近日，北京市丰台区人民政府公布《丰台区草桥东路27号院“11·30”一般生产安全事故调查报告》。
调查报告全文如下——
丰台区草桥东路27号院“11·30”一般生产安全事故调查报告
2023年11月30日12时许，位于丰台区草桥东路27号院，北京佳博润轩汽车服务有限公司组织工人维修车辆过程中，发生一起、死亡1人起重伤害生产安全事故。此事故造成直接经济损失约110万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规，区政府成立由区应急局、区公安分局、区总工会、区人力社保局、市交通委丰台运输管理分局、玉泉营街道办事处组成的事故调查组，并邀请区纪委区监委参与事故调查。按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，全面开展调查工作，现将情况报告如下：
一、基本情况
（一）事发单位情况
北京佳博润轩汽车服务有限公司；法定代表人：王某某；取得工商营业执照，经营一般项目：机动车修理和维护；汽车装饰用品销售；轮胎销售；润滑油销售；机械设备销售；汽车零配件零售；五金产品零售等。
（二）物业出租方情况
北京草桥汇丰汽车配件市场有限公司，法定代表人：郑某某；取得工商营业执照，经营一般项目：销售食品；承办北京草桥汇丰汽车配件市场；上市商品：汽车配件；汽车装饰；汽车轮胎；汽车修理；润滑油；五金交电；机械设备；物业管理。
（三）租赁合同情况
出租方：北京草桥汇丰汽车配件市场有限公司，承租方：北京佳博润轩汽车服务有限公司。经营范围：汽车配件、汽车装饰、汽车轮胎、汽车修理、润滑油、汽车展览。
（四）举升机及车辆情况
事发举升机为上海序达牌SM-B4000双柱举升机，由王某某、刘某某两人共同出资于2013年从市场其他商户花费30000元购入。
涉事车辆为梅赛德斯奔驰牌R300轿车，灰色小型普通客车，总质量2840KG。
二、事故经过及救援情况
（一）事故发生经过
经查，2023年11月30日8时左右，公司负责人王某某、刘某某与陈某某（死者）开始在举升机下组装发动机附件，11时左右王某某在中间安装底盘，刘某某在车下右前方安装减震器穿丝，陈某某在车下观看刘某某操作，期间王某某接到一个电话从车下出来，接完电话拿工具返回车下继续进行维修，大约11时52分刘某某接到一个客户打来电话后，从车下走出到车头前方，大概一分钟后陈某某维修车辆时，车辆失稳从举升机上滑落，砸压在陈某某身上后，王某某、刘某某与听到声音赶来的人员将陈某某从车下救援出来，同时刘某某打了120急救将陈某某送往右安门医院经抢救无效死亡。
（二）应急处置救援情况
事故发生后，区公安分局、区应急局、市交通委丰台运输管理分局、市交通委执法七支队、区市场监管局、玉泉营街道办事处相关负责同志赶赴现场指导、协调事故处置和善后工作。
（三）事故直接经济损失
经统计确认，此次事故造成直接经济损失约110万元。
（四）伤亡人员情况
事故造成1人死亡。姓名：陈某某，男，汉族，14周岁，河北邯郸人，经丰台区公安司法鉴定中心出具的鉴定书显示，陈某某符合因创伤性休克而死亡。
三、事故原因及性质
公安机关结合现场勘查、调查讯问等分析，排查人为故意刑事犯罪嫌疑。
事故调查组经过现场勘查，依法调取相关物证、书证资料，对相关人员进行调查询问，查明了事故原因，认定了事故性质。
（一）直接原因
陈某某（未成年）违反操作规程进行维修作业活动。
北京佳博润轩汽车服务有限公司主要负责人王某某作为现场安全负责人，安排陈某某冒险进入危险作业场所操作举升机作业，在使用千斤顶顶升钢管固定汽车底盘拉杆球头时，导致车辆重心不稳从举升机上滑落是造成事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.北京佳博润轩汽车服务有限公司作为汽车举升维修作业的现场组织作业单位未尽到本单位主体管理责任，对现场从业人员进行安全生产教育和培训不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，不熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程；主要负责人王某某未履行好安全生产管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，造成现场作业人员忽视安全、违反操作规程、违章作业活动。
2.北京佳博润轩汽车服务有限公司未依法依规组织安排未成年人从事汽车维修作业活动。
3.北京佳博润轩汽车服务有限公司未履行汽修备案手续，开展汽车维修经营活动。
（三）事故性质
根据安全生产有关法律、法规的规定，事故调查组认定，该事故是一起起重伤害一般生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及单位处理建议
（一）王某某，北京佳博润轩汽车服务有限公司法定代表人，对事故发生负有直接责任，建议由公安机关依法追求刑事责任。
（二）北京佳博润轩汽车服务有限公司未落实单位主体责任，对现场从业人员进行安全生产教育和培训不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，不熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款的规定，对事故发生负有责任。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定，建议由区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项和《北京市安全生产行政处罚自由裁量基准》（2022版）标准，对该单位处三十万元以上七十万以下的罚款。
（三）北京佳博润轩汽车服务有限公司未履行汽修备案手续，开展汽车维修经营活动的问题，建议由市交通委丰台运管部门依法依规进行处理。
（四）北京佳博润轩汽车服务有限公司未依法依规安排陈某某（未成年）从事汽车维修作业活动的问题，建议由区人力社保部门依法依规进行处理。
（五）建议市交通委对丰台运管部门相关人员，依纪依规进行责任追究；区人力社保局对相关人员，依纪依规进行责任追究，并分别将落实情况反馈丰台区“11·30”事故调查组。
五、事故所暴露的安全生产隐患及预防措施
为深刻汲取事故教训，有效防范和坚决遏制类似事故，切实践行生命至上、安全发展理念，提出以下建议措施：（一）北京佳博润轩汽车服务有限公司要严格落实企业主体责任，举一反三，强化对从业人员岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训；（二）北京草桥汇丰汽车配件市场有限公司要加强对承租单位的统一协调、管理，督促承租单位落实安全生产各项规章制度；（三）市交通委下属丰台运管部门要汲取本次事故教训，确实履行行业监管（管理）责任，要加强对汽车维修行业监管检查，区属相关部门要依据职责开展对管辖行业的监管检查；（四）区人力社保部门要加大对用工单位执法检查，禁止使用未成年人在生产经营场所从事作业活动，保护未成年人的合法权利；（五）玉泉营街道办事处和草桥村委会要督促企业落实主体责任，使用“企安安”信息系统，加大对汽修业经营场所的安全检查力度，进一步巩固大排查大整治工作成果，杜绝此类事故再次发生。
丰台区“11·30”事故调查组
（信息来源：北京市丰台区人民政府）