21世纪经济报道记者季媛媛 上海报道
对我国创新药产业来说，新药的自主研发面临投资大、周期长、风险大等难题，经历重重关卡最终成功上市一款产品后，只有在支付端可以获得支持，其长期的生存能力才可得到保证。目前，国家医保基本原则是广覆盖、低水平、保基本，在顶层政策的推动下，更多确有需求的创新药品被及时纳入基本医保报销目录。
但是，创新药品高昂的价格对医保基金的持续稳定运行形成较大挑战，大量高额创新药品的纳入也会增加医保基金压力。因此很多新药、新材料可能因其价格，难以快速纳入保障范围。东方证券就分享认为，目前中国基本医疗保障仍存在较大缺口，需要新型保险兼具覆盖面和保障力度填补空白，减轻医保基金与个人卫生支出压力。
为了改善这一现实，近日，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》（以下简称《任务》）强调，从加强医改组织领导、深入推广三明医改经验、进一步完善医疗卫生服务体系、推动公立医院高质量发展、促进完善多层次医疗保障体系、深化药品领域改革创新、统筹推进其他重点改革等7个方面提出22条具体内容，聚焦医保、医疗、医药协同发展和治理。
《任务》中明确提出，“要发展商业健康保险。制定关于规范城市定制型商业医疗保险的指导性文件。推动商业健康保险产品扩大创新药支付范围。” 这一国家层面的明确表态也为进一步推动保险与医药的融合、推进大健康全产业链的价值共创提供了更清晰的发展路径。
对此，有券商医药行业分析师对21世纪经济报道记者指出，很多新药、新材料可能因其价格，难以快速纳入保障范围。民众对有效的新药品的需求与目前保障水平之间存在着一定的距离。从现实情况来看，创新药品与患者之间的距离或许远不止“一公里”。要缩短双方之间的距离，仅仅依靠国家基本医保来承担这些大额甚至巨额的药品费用是远远不够的，仍需要多方力量共同分担。
政策红利不断释放
自2015年药品审评审批制度改革以来，我国创新药产业经历了“从无到有、从少到多”的蓬勃生长期，新药获批数量逐年增加，上市速度大大加快。根据国家药监局今年2月发布的《2023年度药品审评报告》与《2023年度医疗器械注册工作报告》显示，2023年，国家药监局共批准上市40个1类创新药品种、61个创新医疗器械，获批数量再创新高。
与此同时，伴随国家医保目录药品谈判常态化，上市新药纳入医保目录的等待时间也大大缩短。国家医保局公布的数据显示，新药从获批上市到进入医保目录的时间，从原来的5年多缩短到现在的一年多，80%的新药能够在上市之后的两年内就进入医保药品目录，极大减轻了患者的就医负担。
然而，在国家基本医保“广覆盖 保基本”的大前提之下，一方面，仍然有20%的高值创新药械需要使用医保以外的多元支付解决方案。另一方面，“进院难、进院慢、自费比例高”等问题仍然存在，短时间内普通患者要应用到高值创新药并不容易。
如何真正打通创新药械落地的“最后一公里”，成为近年来业界讨论的重点，商业健康险则逐渐在这一过程中展现出其在促进创新药落地与健康产业升级中的独特价值。去年7月，上海医保局联合七部门发布《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》，“首次”提出要推动将更多优质的创新药械纳入基本医保和商业健康保险支付范围，提升创新药械的可及性和可负担性。今年以来，北京、广州等多地密集发布支持创新药高质量发展政策，其中“拓展创新医药支付渠道，发挥商业健康险价值”被屡次提及。
今年两会期间，也有多位委员就创新药械的相关话题建言献策。全国政协委员、对外经贸大学保险学院副院长孙洁表示要积极发挥商业健康险的多元支付价值，从支付端形成“多方共担、多元支付”的机制，为民众用上“新药、好药、特药”提供有力保障。全国人大代表、中国太保战略研究中心主任周燕芳表示，商业医疗险通过覆盖基本医保不保的部分，并将就医范围引导至公立医院普通部之外，提升了创新药械的多元支付能力，有助于释放公共医疗资源，将医保资源让渡给医疗支付能力较弱的基层百姓，亟待做大商业医疗险筹资与支付规模。
上海镁信健康科技股份集团有限公司创始人兼首席执行官张小栋也分析认为，创新药品高昂的价格对医保基金的持续稳定运行形成较大挑战，大量高额创新药品的纳入也会增加医保基金压力，探索“1+N”的支付体系构建较为关键。其中，1是指坚持医保的主体地位，N是指在支付端，完善商业保险、患者自付、慈善基金、医疗救助等多方共付模式，多方高效协同，切实提升百姓获得感。
多维度完善支付机制
近年来，在基本医保之外，商业保险在大病保险保障当中同样发挥了不可替代的作用，积累了不少经验，大大减轻了患者的用药负担。随着保险公司专业能力不断提升、风险管控能力得到增强，在加强与政府部门协作的同时，保险公司可以通过第三方公司与各相关方展开合作，充分发挥商保的精准保障作用。
但也有不少业内人士直言：商业健康保险存在巨大发展空间，但如果政策措施不得力，市场找不准自己的定位，适当的需求只能变成潜在的需求，不能变成现实的购买力。
“此次国办印发深化医改2024重点任务，推动商保扩大创新药支付范围，可见加强医保商保互联互通的合作关系，处理好产品设计和具体落地实施的关系已经成为重点方向。”上述分析师说，目前，在医保之外共有五种多元支付保障模式在我国有了比较成功的落地实施经验：
一是慈善赠药方案。这种模式的费用承担主体是企业，大多面向患有重大疾病同时家庭经济困难的患者，适用的药品是针对罕见病、免疫性疾病、恶性肿瘤等疾病的治疗药物。
二是金融分期。通过金融机构提供授信额度，患者（或其家属）将一次性支付的医疗费用，分为数次支付。在该模式下，医药公司可以为患者进行利息补贴这种模式主要面向周期短、价值高的创新药械。
三是按疗效付费。患者在完成一定周期的治疗后，如未能达到预期的治疗效果，药企将通过保险公司补偿医保支付方或患者一定比例的治疗费用，以确保达到疗效和基金不被浪费。此外，还延伸出不良反应、并发症等定制化方案。
四是城市定制型商业医疗保险。业内俗称“惠民保”，是指由地方政府及相关部门指导、保险公司商业运作、衔接的地方定制型补充医疗保险。“惠民保”具有低门槛、低保费、高保额的特点，截至2023年11月15日，各省、自治区、直辖市共推出284款“惠民保”，总参保人数已达3亿人次。
五是商业医疗险。例如百万医疗、特药险、中高端医疗险等，在创新药保障方面呈现出“药品目录广、获批适应症全覆盖、待遇水平提高”等特征
“在健康服务的融入、个性化保障方案的不断涌现，商业健康险产品将会弥补市场空缺。这也只有在多方助力下，多种支付方式联动之下，产业的融合下才能不断创造新价值，推动药物可及。”该分析师强调。
提升商保对创新药械的“渗透力”
创新药械的上市潮仍在政策红利的推动下持续升温，商业健康险对创新药械的渗透力也在逐年增强。
《中国商业健康险创新药支付白皮书》研究显示，商业保险对于创新药纳入的绝对数量自 2019 年起呈现稳步上升趋势。截至2023 年，共纳入 441 种药品。其中，国内上市的肿瘤创新药占据主导地位，占比达到 56%。上述《白皮书》梳理研究发现，2023年创新药市场规模约1400亿元，商业健康险对创新药的支付总额约74亿元，占整体市场规模的5.3%。相较于2019年，商业健康险对创新药的总体支付规模年复合增长率为 25%。针对罕见病、血液肿瘤等治疗费用高昂、可及性低的创新药，无论是赔付绝对金额还是渗透率，商业保险渠道均起到了中流砥柱的作用。
在看到商保巨大支付潜力后，众多药企亦开始积极与商业健康险公司开展合作，将商保准入纳入企业发展战略层面，寻找医保之外的另一个重要支付支柱。以一些刚获批、因产能、价格等因素短期内没有进入医保计划的创新药为例，这些药物往往会选择在前期拥抱多元支付，实现新药研发的惠民普及。
例如，今年1月，国家药监局批准了卫材中国递交的阿尔茨海默病1类新药仑卡奈单抗注射液，使得中国成为继美国和日本之后，第三个批准仑卡奈单抗上市的国家。该药品适用于治疗由阿尔茨海默病引起的轻度认知障碍和阿尔茨海默病轻度痴呆，是20年来首个获得美国食品药品监督管理局（FDA）完全批准的针对阿尔茨海默病的“对因治疗”药物。据卫材公布的信息，仑卡奈单抗注射液上市后预计定价2508元，即一个60公斤体重的患者月均治疗费用约1.5万元，年治疗费用约18万。
这笔费用对普通家庭患者来说仍可望不可及。为了解决药物可及性难题，近期卫材中国联手镁信健康等多方共同推出脑安康记忆守护计划，同样尝试通过医保以外的创新方式，构建打通阿尔茨海默病早筛、医、药、险一站式医疗服务体系。
此外，“百万抗癌药”CAR-T细胞疗法虽在全球范围内展示出其惊艳的治疗效果，但高昂成本仍旧是其进入医保目录的最大阻碍。例如，复星凯特的阿基仑赛注射液为120万元/针，药明巨诺的瑞基奥仑赛注射液129万元/针，信达生物与驯鹿生物合作研发的伊基奥仑赛注射液116.6万元/针，即使是五款中价格最低的合源生物旗下的纳基奥仑赛注射液，一针也需要99.9万元。在医保无法为CAR-T买单的背景下，目前多数CAR-T产品主要转向探索包括价值医疗、创新支付、商保准入等多元支付形式。
据公开信息，阿基仑赛注射液已被纳入超100款城市惠民保项目，以及超过75款商业健康保险项目。另据药明巨诺2023年财报，公司实现收入1.74亿元，同比增长19.3%，瑞基奥仑赛注射液是药明巨诺目前唯一商业化产品，截至2023年12月31日，倍诺达已被列入70个商业保险产品及105个地方政府的补充医疗保险计划，贡献了药明巨诺全部的收入。
“构建以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系成为方向，也只有这样才能推动企业在现代医药新技术、新靶点、新机制方面开展创新，研发更多以临床价值为导向的新药好药。”上述分析师说。