上海闵行章毅广告有限公司“1·6” 一般火灾事故调查报告
闵应急事故报〔2024〕1111号
2024年1月6日11时50分许，闵行区浦江镇昌林路508号上海章毅广告有限公司内发生一起火灾事故，造成1人死亡，2人受伤。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和事故调查“四不放过”的原则开展工作，通过现场勘查、人员询问、调查取证、技术鉴定、综合分析等方法措施，查明了事故经过、发生原因和人员伤亡，认定了事故性质，提出了事故防范和工作建议。现将情况报告如下：
经调查认定，上海闵行章毅广告有限公司“1·6”一般火灾事故是一起因电气线路故障造成的生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）起火建筑基本情况
1.起火建筑位于闵行区浦江镇昌林路508号厂区内，该厂区产权属于上海双骏灯具照明电器有限公司（注册地：上海市闵行区昌林路508号；法定代表人：孙某元；成立于2013年11月13日；以下简称“双骏公司”）。
2.起火建筑原为单层厂房，建筑面积约480平方米（东西长约48米，南北宽约10米，高约7.6米）。事发时，该厂房内有两层，第一层砖混结构，功能为广告制作工区，面积约480平方米；第二层钢结构（隔板为木质），功能分为打印工区、综合办公区，面积约200平方米。该厂房内东南侧设有敞开式内楼梯，北侧外墙设有二层室外疏散楼梯，厂房内消防设施和器材主要为室内消火栓和干粉灭火器。
（二）土地、建筑使用情况
1.2014年3月，双骏公司取得兴达路258号房屋产权证（含昌林路508号厂区），产证宗地面积10672平方米，土地使用性质为工业用地，地上建筑面积3527.19平方米。
2.2014年12月30日，双骏公司与吴某军（自然人，男，57岁，公民身份号码略，上海人）签订《房屋租赁合同》。根据合同约定，双骏公司将昌林路508号厂区（共2幢厂房，面积约1000平方米）出租给吴某军，吴某军负责厂区内消防、安全等管理工作，租期15年。吴某军承租后，又将该厂区对外进行招租经营（出租前，双骏公司和吴某军均未对昌林路508号厂区内原有厂房进行过改建、扩建或装修）。
3.2018年12月12日，吴某军与上海章毅广告有限公司（注册地：上海市金山区张堰镇花贤路69号1幢A2888室；法定代表人：吴某毅；成立于2013年2月16日；以下简称“章毅公司”）签订《房屋租赁合同》。根据合同约定，吴某军将昌林路508号内西侧厂房（面积约480平方米）出租给章毅公司，章毅公司负责厂房内的防火安全工作（租赁期限自2019年1月15日起至2024年1月14日止）。
4.2022年1月，章毅公司对其承租的厂房进行装修，装修内容包括搭建二层插层（面积约200平方米），并在二层插层安装室外疏散门门锁、防盗铁栅栏、铁丝网等。
二、事故经过及应急处置情况
（一）事故经过
2024年1月6日（周六）为章毅公司工作日，当天上午该公司厂房内共有7名员工在内作业，并有2名访客（景某霞及其女儿）至该公司探访吴某毅。11时30分许，章毅公司员工陆续离开外出吃饭，吴某毅及2名访客仍在该厂房二层插层综合办公区内。
11时50分许，该公司员工曹某（第一发现人，男，27岁，湖南娄底人）在厂区内北侧卫生间处发现公司厂房一层内有烟冒出并有明火，且一层正门已无法进入。此时外出吃饭的员工韩某辉（男，32岁，河南郑州人）和张某杰（男，34岁，甘肃庆阳人）回到公司，曹某和韩某辉试图从公司厂房北侧外墙疏散楼梯进入二层插层救人，因二层疏散门装有门锁，无法由外向内开启，二人即回到一层协同张某杰用灭火器实施扑救，周边相邻厂房群众陆续赶来协助灭火，曹某同时拨打电话报警。
（二）应急处置及评估情况
11时56分许，市应急联动指挥中心接警后，立即调派杜行站、浦江站等9个队站23辆消防车，105名人员到场处置，闵行消防救援支队指挥中心先后通知浦江镇专职队和先新路微型消防站人员出动，专职队接到火情信息约5分钟后抵达火灾现场。主管杜行站于12时03分到场，并开展救援。
12时10分左右，消防救援内攻人员进入厂房内部进行搜救。12时20分，内攻人员在该厂房二层插层东侧综合办公区地面相继发现1名女性（景某霞）和1名女童（黄某瑶），在该厂房二层插层西侧打印工区地面发现1名男性，“120”将人员转运至仁济医院救治。12时26分，杜行1号报熄灭。经现场指挥员确认无残火后，公安部门对现场实施封闭保护。事故现场应急救援处置工作总体反应迅速，上报及时、措施得当，避免了次生灾害的发生。
三、人员伤亡和直接经济损失情况
（一）人员伤亡情况
1.死亡人员情况：吴某毅，男，60岁，公民身份证号码略，安徽铜陵人，死亡原因为烧伤。
2.受伤人员情况：（1）景某霞，女，34岁，公民身份证号码略，甘肃天水人，伤情为呼吸道灼伤；（2）黄某瑶，女，5岁，公民身份证号码略，甘肃天水人，伤情为呼吸道灼伤。
（二）直接经济损失情况
火灾过火面积约100平方米，火灾致使厂房内部分印刷设备和办公用品被烧损烧毁，直接经济损失约243.5万元。
四、事故原因及存在的问题
（一）事故原因及相关情况分析
经调查认定，事故的直接原因为章毅公司厂房内章毅公司自装的一层LED灯带电气故障引燃周边可燃物并扩大成灾。具体分析如下：
1.事故起火时间为2024年1月6日11时50分许，起火部位位于章毅公司厂房内一层距南墙约6.6米，距东隔墙约5.2米的2号裁切台上部东侧LED灯带处。
2.LED灯带故障产生的高温喷溅物引燃了灯带扣板上的软膜蒙皮，蒙皮迅速蔓延燃烧，引燃该厂房内存放的PVC卷材、塑料薄膜、纸张等广告制品及木质装修装饰构件，产生大量高温热烟气；该厂房火灾荷载大，火势迅速蔓延至厂房插层的木质隔板和二层插层，形成立体燃烧，高温烟气向上部蔓延。
3.该厂房一层与二层插层之间仅通过一部室内敞开楼梯相连，火灾产生的高温烟气通过室内楼梯蔓延至二层插层，二层插层室外疏散门设置门锁，影响外部人员通过开启疏散门进入该厂房进行救援；二层插层窗户装有铁栅栏和铁丝网，影响室内人员在第一时间自救逃生。
4.根据应急管理部上海火灾物证鉴定中心于2024年3月20日出具的技术鉴定报告（详见附1），事故现场提取的多股铜导线检材1-2、2-2鉴定为二次短路痕迹。
（二）暴露出的主要问题
1.章毅公司未落实安全生产主体责任。未建立健全安全生产管理制度，未制定生产安全事故隐患排查治理制度；未组织开展日常安全生产检查，未及时发现并消除事故隐患；未保障疏散通道、安全出口畅通。主要负责人履职不到位。未能建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；对公司厂房内设施设备安全检查、维护工作不到位；违规在厂房内搭建二层插层，安装铁栅栏等影响逃生的障碍物，影响灭火救援行动。
2.吴某军作为涉事厂房承租方及出租方，未按租赁合同约定督促该厂房实际使用方严格遵守国家相关安全管理规定，未全面履行作为承租方、出租人的消防安全职责。
3.双骏公司对承租方缺乏统一协调管理，未督促承租方严格遵守相关消防安全管理规定。
4.闵行区浦江镇投促办作为涉事厂区非公企业行业管理部门，未按照“三管三必须”的要求全面履行行业部门应承担的安全管理职责，行业安全管理工作存在盲区和空白点。
五、对有关责任人员及单位的处理建议
（一）不予追究责任
吴某毅，男，章毅公司法定代表人，总经理，作为企业安全生产第一责任人，未能建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；对公司厂房内设施设备安全检查、维护工作不到位；违规在厂房内搭建二层插层，安装铁栅栏等影响逃生的障碍物，影响灭火救援行动。对本起事故发生负有责任。
鉴于其在本起事故中死亡，建议不予追究责任。
（二）有关公职人员
1.张某，浦江镇投促办主任。全面负责投促办工作。未按照“三管三必须”的要求履行安全管理职责，未有效组织开展行业安全管理工作。对事故单位章毅公司未落实企业安全生产管理工作负有行业管理部门的主要领导责任。
2.徐某，浦江镇投促办副主任。分管事发辖区内企业服务、检查管理等工作。未按照“三管三必须”的要求履行安全管理职责，未有效组织开展分管辖区内的行业安全管理工作，对事故单位章毅公司未落实企业安全生产管理工作负有行业管理部门的主要领导责任。
3.潘某，浦江镇投促办企服三科科室长。负责事发辖区内非公企业日常走访服务、困难诉求协调等工作。未按照“三管三必须”的要求履行安全管理职责，未有效落实辖区内的行业安全管理工作。对事故单位章毅公司未落实企业安全生产管理工作负有行业管理部门的直接管理责任。
对上述人员的处理，建议相关材料移交区纪委监委依据相关规定给予处理。
（三）给予行政处罚
1.对个人行政处罚：吴某军，男，涉事厂房承租方及出租方，未按租赁合同约定督促该厂房实际使用方严格遵守国家相关安全管理规定，未全面履行作为承租方、出租人的消防安全职责。对本起事故发生负有责任。
建议区消防救援支队对其予以行政处罚。
2.对单位行政处罚：章毅公司未建立健全安全生产管理制度，未制定生产安全事故隐患排查治理制度；未组织开展日常安全生产检查，未及时发现并消除事故隐患；未保障疏散通道、安全出口畅通，对本起事故发生负有责任。
建议区应急局对其予以行政处罚。
（四）其他处理建议
双骏公司，作为厂区业主单位，对承租方缺乏统一协调管理，未督促承租方严格遵守相关消防安全管理规定。建议区安委办对双骏公司进行警示约谈。
上海闵行章毅广告有限公司 “1·6”一般火灾事故调查组
2024年4月28日
（来源：上海市闵行区应急管理局）