膈肌是重要的呼吸肌，肺总吸气量的80%由膈肌负担，膈肌受损会严重影响通气和氧气输送[1]。临床麻醉工作中，常用的肌间沟臂丛神经阻滞、前路肩胛上神经阻滞、颈浅丛 神经阻滞都有可能由于膈神经被阻滞导致同侧的膈肌活动度下降，进而呼吸功能储备减少而引起呼吸困难。为了实时、高效地明确同侧膈肌是否麻痹，我们应该掌握床旁超声对膈肌活动度的快速评估 。
近10 年，床旁超声作为一种快速、简便、准确的膈肌功能评估方法，越来越受到重视[2]。特别是处在呼吸崩溃边缘的患者，他们大多是COPD、肺心病、呼吸窘迫综合征等慢性肺部疾病患者，仅一侧膈神经，甚至是副膈神经被阻滞，膈肌活动度下降，就可能成为压垮患者呼吸代偿功能的最后一根稻草。为了明确患者在实施神经阻滞后有无对呼吸造成不良影响，我们可通过超声对膈肌进行扫查并作出初步判断[2]。床旁超声评估膈肌活动度，集快速、高效、无创等优点于一身，是麻醉医生必备的法宝，是患者呼吸评估的重要组成 。
01
正常膈肌在呼吸运动中的作用
正常胸腔内为负压，随着吸气动作启动，膈肌下降，胸腔内负压增大，外界空气进入肺内；呼气时，由于呼吸肌的主动收缩（主要是膈肌），胸腔内由负压变成正压，气体呼出。当膈肌麻痹时，用力呼吸时膈肌会随胸腔内正负压力转换而产生明显的矛盾运动（吸气上升呼气下降），同时平静呼吸时膈肌顶部上抬，进步一影响肺功能。 患者的体位也影响膈肌的位置和活动，相同潮气量下平卧位时膈肌移动度最大 。有研究证实，超声于患者平卧位评估膈肌功能时具有可重复性高、左右两侧及整体差异等优势[3]。
02
膈肌活动度评估方法
1.M型超声法
①体位及超声探头摆放：选取频率为 3.5～5.0 MHz 的超声探头置于腋前线和锁骨中线间低位肋骨下缘[4]，稍微向上向深部倾斜，标志点指向外下方，同时向内侧、头侧、背侧移动使 膈肌后1/3显像 ， Ｍ型超声能提供膈肌的运动模式，可量化膈肌的正常和异常运动，容易发现膈肌的矛盾运动。
②借助肝脏，能获取很好的成像，在肝脏的顶部，即为超声图像的深面，能捕获到我们的膈肌超声图像，为一条连续的高亮的弧线。
③在M型模式下，可见膈肌活动成一条上下波动的正弦线，测量该弦线的最高点与最低点的距离，即为右侧的膈肌活动度。左侧同理（tips:左侧需要借助脾脏，由于脾脏较肝脏小得多，且位置被肋骨遮挡，更加需要耐心测量[5]。
正常膈肌活动度
异常膈肌活动度
④与麻醉前比较,膈肌移动度降低≤25%为膈肌功能正常,25%＜膈肌移力度降低＜75%为膈肌部分麻痹,膈肌移动度降低75%、膈肌无运动或矛盾运动为膈肌完全麻痹 [6]。
2.B型超声法 （ ＡＢＣＤＥ 法 ）
①体位及超声探头摆放：将 10~15MHz 线阵探头放置于乳头下腋前线（Anterior axillary line）8、9肋间水平，观察到两肋骨之间可辨识的标志（胸膜线-膈肌-腹膜线），呼吸（Breathing）时膈肌上方的胸膜运动，将超声探头沿腋前线向尾端（Caudal）下移至能看到膈肌（Diaphragm）增厚，并依此进行评估（Evolution）。
② 计算膈肌厚度比率 [(吸气时膈肌厚度－呼气时膈肌厚度)/吸气时膈肌厚度×100%] ，可以反映膈肌做功。
③有 研究报道，呼气末膈肌厚度＜0.2cm为膈肌萎缩，膈肌厚度变化小于20%为膈肌瘫痪[7]。
④由于超声提供的是膈肌的二维图像，膈肌在超声图像上显示为两条高回声线（腹膜和壁层胸膜）之间的低回声膈肌，位于肋间肌深层，测量两条高回声线之间的距离即为膈肌厚度，通常测量 ３张不同图像 的膈肌厚度 取平均值 。
03
实战应用
患者78岁女性，156cm，74kg。因“车祸伤至右侧锁骨中段骨折2天”入院，拟行右侧锁骨骨折切开复位内固定术。患者既往30年吸烟史，COPD病史。入院时动脉血气分析提示：PO2 68 mmhg，PCO2 50 mmhg，SPO2 93%。
该患者肺部情况欠佳，如果使用经典的神经阻滞下完成手术，有因膈神经被阻滞发生膈肌活动度下降造成呼吸困难的风险。 如果在全麻下完成手术，术后有发生拔管困难风险。 该病例，我们使用不影响膈肌活动度的CFPB+SCNB的阻滞方案【往期作品：】，术前膈肌活动度（深呼吸状态下）为4.34cm，阻滞实施30min后测量值为4.30cm ，提示膈肌功能正常。
阻滞前膈肌活动度
阻滞20min膈肌活动度
04
总结
床旁超声检查膈肌活动度是一项简单便利、准确可靠的技术。只需要掌握超声手法，非常容易获知其图像及进行功能评估。
测量膈肌活动度，可以有效地评估肺脏情况，具有一定的临床意义。有文献报道，一侧膈神经被阻滞，同侧膈肌活动度下降明显，大约给患者肺活量带来大约30%的降幅 [8] 。
超声下评估膈肌功能的方法主要有两种：一是B型超声模式下测量膈肌的厚度测量膈肌厚度变异率，二是M型超声模式下测量膈肌活动度。
不同部位膈肌运动幅度不同，检查时应先用Ｂ型超声模式选择运动幅度最大的膈肌，再转用Ｍ型超声模式测量，Ｍ型超声测量移动度时应保持探头位置不变。
ABCDE法测量膈肌移动度方面只能主观对比双侧变化，没有将膈肌移动度量化，该方法仅限于有自主呼吸的患者。
床旁超声测量膈肌活动度是一种快速、高效、无创的评估方法，在临床上有很多应用的场景：胸科手术麻醉前后对比、气管插管脱机前的评估、进行有可能影响到肺活量的操作前后的评估、疼痛信号指示[9]等等。当然测量过程也须患者的充分配合，才能帮助我们做出正确的临床决定，希望大家可以积极利用床旁超声给我们的患者保驾护航。
作者简介
参考文献
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[6]Petrar, SD, Seltenrich, ME, Head, SJ, et al. Hemidiaphragmatic paralysis following ultrasound-guided supraclavicular versus infraclavicular brachial plexus blockade: a randomized clinical trial. REGION ANESTH PAIN M. 2015; 40 (2): 133-8.
[7]McCool FD,Tzelepis GE.Dysfunction of the diaphragm[J].N Engl J Med,2012,366(10):932-942.
[8]J ules Elysee K,Reid SC,Kahn RL,et al.Prolonged diaphragm dysfunction after inter scalenebrachial plexus block and shoulder surgery:a prospective observational pilot study [J].Br J Anaesth,2014,112(5):950-951.
[9]Lentz, B, Kharasch, S, Goldsmith, AJ, et al. Diaphragmatic Excursion as a Novel Objective Measure of Serratus Anterior Plane Block Efficacy: A Case Series. Clin Pract Cases Emerg Med. 2022; 6 Clin Pract Cases Emerg Med.
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