作者 | 陈冰 苏姗 陈伟 吴明新
单位 | 文昌市人民医院
01
前 言
因δ-胆红素存在，使得直接胆红素＞总胆红素检测值，这类案例我们倒是有遇到。但直接胆红素出现负值，这之前还曾未遇见，是试剂因素？仪器因素？药物因素？标本因素？它背后的原因及预警信息又会是怎样的跌宕起伏呢？
02
案例经过
一天，我在早班快下班时，遇一直接胆红素负值标本，再次确认质控，在控。接着查看标本状态，血清淡黄色透明无凝块，避免自凝把血清吸出装在“子弹头”离心管里离心，交班同事，上旧机重测，同时吸样出来放置新机也检测一遍，如都还是负值，就拆分报告留下，我下午班再处理。
当时脑子是空白的，但又总感觉它背后的原因不简单，复测先排除仪器、试剂、人为因素，干完饭午休后再探个究竟。
果然，午睡醒来，大脑就闪过一个疑问：又是高球蛋白在搞鬼？
回来接班时，中班同事交班，还是负值（如图1）。
图1 胆红素结果
通过致电应用工程师，查阅相关文献和资料，导致直接胆红素负值的原因初步被我们“人肉”出来了。
设备原装试剂直接胆红素的检测原理为：在酸性介质下，稳定的重氮盐3,5对甲苯磺酸四氟硼酸重氮盐（DPD）与直接（结合）胆红素结合，形成偶氮胆红素，在570nm下的吸光度与样本中的直接胆红素含量成正比。
服用扑热息痛药物或标本中存在丙种球蛋白，会对检测结果产生干扰。
药物干扰原理不明，而丙种球蛋白，尤其是单克隆免疫球蛋白，其中主要以IgG（70%）和IgM为主[1]，在强酸性条件下，通常会沉淀，大量沉淀会造成吸光度异常下降或上升。虽然试剂中的稳定剂可以防止通常浓度的血清蛋白质的可见沉淀干扰，但不能阻止高浓度的丙种球蛋白产生沉淀[2]。
这时候回过神，查看患者生化结果才发现总蛋白132.40g/L、白蛋白14.80g/L、球蛋白117.60g/L，白球比0.13，比例倒置（如图2）；查看病程记录，无扑热息痛用药史。
图2 生化结果
处理：我们用生理盐水分别以2、4、8三个倍数浓度进行稀释，结果取平均值3.6μmol/L报告。当生理盐水稀释也检测不出结果时，可以采用血清超滤法[3]或聚乙二醇PEG6000蛋白沉淀法[4]。
直接胆红素负值初步确定是丙种球蛋白干扰引起的，会是单克隆免疫球蛋白吗？
03
案例分析
如此高的球蛋白，又会是什么样的原发病导致的呢？
到底是以单克隆免疫球蛋白增高的多发性骨髓瘤、B细胞淋巴瘤、华氏巨球蛋白血症等存在B细胞克隆性增殖的疾病？还是以多克隆免疫球蛋白增高的慢性感染、慢性肝病、恶性肿瘤及自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮、干燥综合征等）？
回到本案例，患者女，76岁，2024年3月21日主诉咳嗽、咳痰3月，伴气促半天、活动后明显，病程长，急性起病。无咳血、无头痛、无肢体麻木，门诊拟“AECOPD”收住我院心血管内科。
回顾前一天辅助检查示：贫血（如图3）；高钙血症、肾功能不全（如图4）。
图3 血常规报告单
图4 生化报告单
我们把生化标本继续检测免疫五项，用血常规标本镜检。镜检示红细胞缗钱状，免疫五项（如图5）示仅IgG升高，单克隆免疫球蛋白增高,再结合贫血、高钙、肾功能损伤，虽主诉无腰痛、胸痛等骨病症状描述，但综合所有线索初步指向了一种疾病-多发性骨髓瘤（MM）。
MM是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病,多发于中老年，目前仍无法治愈。典型的表现症状即“CRAB”症状，高钙血症（hypercalcemia），肾功能损害（Renal insufficiency），贫血（Anemia），骨病（Bone disease）[5]。
图5 免疫五项结果
为进一步诊断，我们第一时间与临床沟通，并发出提示性报告，备注高球蛋白血症，建议追加24h尿总蛋白、β2微球蛋白、免疫球蛋白五项+血游离轻链组合、血尿蛋白电泳、血清免疫固定电泳等项目检测，考虑该患者多发性骨髓瘤可能性大，可考虑转诊至上级医院血液科进一步查因及治疗。
4天后，外送结果回报血清蛋白电泳示M蛋白升高（图6）、尿本周蛋白电泳示（图7），本周蛋白电泳阳性，类型为λ游离轻链升高。
图6 血清蛋白电泳报告单
图7 尿本周蛋白电泳报告单
该名患者因家属放弃治疗，检查未齐全，选择出院，也未能继续行骨髓穿刺细胞检查、骨髓活检病理学检查以及流式细胞术等相关检查，拟诊为多发性骨髓瘤。
04
总 结
首先，丙种球蛋白对检验结果的干扰时有发生，因其干扰范围广泛，干扰结局不尽相同，因此，遇到负值时，排除仪器、试剂、人为、药物等因素外，需考虑这类干扰的发生，并总结归纳采取合适的措施消除其干扰。
再者，审核报告时，我们每一个检验人都需运用临床思维分析检验数据背后的临床意义，必要时结合影像、病理等检查结果，为临床提供具有诊断或提示性意见的报告，架起检验与临床沟通的桥梁，从而缩短病程、改善预后，最终使患者受益。
最后，无论结局会如何，我们都应认真走好当下的每一步。
05
专家点评
深圳大学附属华南医院 刘津麟副主任医师点评：
高球蛋白血症：根据球蛋白不同的分子大小及所带电荷的多少可将球蛋白分为α1、α2、β及γ球蛋白这四种组份。球蛋白增高最多见γ球蛋白增高，γ球蛋白是人们常说的丙种球蛋白，又称免疫球蛋白，可分为单克隆免疫球蛋白增多和多克隆免疫球蛋白增多两种类型。
单克隆免疫球蛋白升高一般见于多发性骨髓瘤、华氏巨球蛋白血症等存在B细胞克隆性增殖的疾病，进一步诊断疾病需结合患者免疫球蛋白七项、血尿蛋白电泳、血尿免疫固定电泳、外周血、骨髓穿刺细胞检查、骨髓活检病理学检查以及流式细胞术等检查综合评估。
多克隆免疫球蛋白升高多见于如下疾病：
各种慢性感染
各种慢性肝病
系统性红斑狼疮、干燥综合征等自身免疫性疾病
4. 各种肿瘤如肺癌、肝细胞癌等
临床上，患者在单纯表现为球蛋白异常时常无明显临床症状，往往在合并一些其他症状时来院就诊，常见伴随症状有不明原因发热、腰痛、胸痛伴气促、贫血、淋巴结肿大等。
本案例中，我们检验工作人员，通过生化仪检测负值，查找原因，发现丙种球蛋白异常升高后，结合血常规、生化结果、临床表现，对病情进行综合分析，并与临床紧密沟通，针对性提出追加检验，将有利于缩短诊断时间，改善预后，具有代表性，值得分享。
参考文献
[1]沈敏娜,吴炯,郭玮,等. M蛋白干扰对血清样本常规生化检测项目的影响[J].检验医学,2011(11).
[2] ANDREA N,ALESSANDRA B,GIAMPAOLO M,et al.Paraprotein interference in an assay of conjugated bilirubin [J].Clinical chemistry,2005,51(6):1076-107.
[3]罗春娥,张锦龙,黄向阳等.利用血透超滤液代替血液生化检测透析效果评价[J].实用护理杂志,2002,(10):12-13.
[4]柯晓安,龚凤英,朱惠娟.巨催乳素血症及检测方法的研究进展[J].国际内分泌代谢杂志,2021,03):203-206.
[5]中国医师协会血液科医师分会,中国老年医学学会血液学分会,中国研究型医院学会肾脏病学专委会.多发性骨髓瘤肾损伤诊治指南（2024版）[J].中华内科杂志, 2024, 63(4): 343-354.
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼