作者 | 李妍淳 李伟 张晓方 黄毅文 何庆 董作亮
单位 | 天津医科大学总医院
前 言
提起甲状腺疾病，大众首先会想到“甲亢”和“甲减”两个关键词。“甲亢”的全称是甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism），是指由多种病因导致体内甲状腺激素分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组疾病的总称。
通常所指的甲亢是一种临床综合征，而非具体的疾病，一般患者多表现为怕热、多汗、皮肤湿热、心悸、乏力和体重减轻等。而“甲减”的全称是甲状腺功能减退症（hypothyroidism），是由多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足所致的一组内分泌疾病。
按起病年龄可分为三型：功能减退始于胎儿或新生儿者称呆小病；起病于青春期发育前儿童者，称幼年型甲减；起病于成年者为成年型甲减。成年型甲减早期症状为出汗减少、不耐寒、动作缓慢、精神萎靡、疲乏、嗜睡、智力减退、食欲欠佳、体重增加、大便秘结等，重者可引起粘液性水肿。
（插图原创）
为辅助诊断甲状腺疾病，医生常常会开具甲状腺功能检查，也就是我们常说的“甲功三项”或“甲功五项”。三项包括促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）、游离甲状腺素（free thyroxine, fT4）和游离三碘甲状腺原氨酸（free triiodothyronine, fT3）；五项则在三项基础上增加甲状腺素（thyroxine,T4）和三碘甲状腺原氨酸（triiodothyronine, T3）检测。
由于下丘脑-腺垂体-甲状腺轴的反馈调控及甲状腺自身调节， “甲亢”患者多表现为血清TSH减低，T3、T4、fT3、fT4明显升高；而“甲减”患者检测结果多见血清TSH升高，伴TT4、TT3、fT4、fT3低于正常值。
此外，甲状腺自身抗体在疾病诊疗中也扮演着重要角色，包括抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）和促甲状腺激素受体抗体（TRAb）。甲状腺疾病常用检测项目临床意义如表1所示：
表1 甲状腺激素及自身抗体检测项目临床意义
案例经过
在临床检诊工作中，我们遇到了一份罕见的甲状腺功能检测报告。赵奶奶，61岁，三年前出现乏力、畏寒，水肿和便秘的症状，无其他基础疾病，在当地医院就诊查出甲功结果异常，TSH和fT4高于参考区间，fT3低于参考区间。
在这三年间，间断服用甲巯咪唑和优甲乐治疗，无其他用药史，并没有明显好转。为进一步诊治赵奶奶来到我院内分泌专家门诊就诊，再次进行了甲状腺激素、抗体和甲状腺B超检查。
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赵奶奶以乏力、怕冷、食欲减退、记忆力减退、便秘为主要表现，伴甲减面容、甲状腺肿大、皮肤粗糙、胫前粘液性水肿，实验室检查示fT3明显降低，TSH显著增高，抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺过氧化物酶抗体强阳性，甲状腺B超（图1）符合桥本甲状腺炎表现，均支持桥本甲状腺炎、原发性甲状腺功能减退症。
诊疗“困扰”在于甲功结果显示不协调的fT4水平异常增高，与TSH及fT3组合起来不符合逻辑上的下丘脑-垂体-甲状腺轴调节关系，这就引起了我们的注意：fT4的异常升高是否是检测问题呢？又是什么原因导致fT4的异常增高呢？
图1 甲状腺超声检查图像
案例分析
为探究fT4异常增高的原因，检验人员对原血样进行了排查，没有发现凝块、纤维丝、脂血、溶血等情况；仪器、试剂及上机检测的相邻样本均未发现异常；当日室内质控正常，未出现漂移现象。随后，又采用同型号仪器及其他品牌仪器对原样本进行了复测（结果如表2、3所示），并追加总T3、T4检测，结果CV%符合要求，且总T4结果与患者临床表现相符。这就提示：是否存在某种干扰因素，导致了fT4的假性增高？
表2 同样本同平台复测结果
备注：A1为同台仪器，A2为同型号另一台仪器
表3 同样本不同平台检测结果
备注：A为原检测平台，B、C、D分别为其他检测平台
为排除干扰因素，检验人员采用自身抗体结合试验及PEG沉淀试验对原样本进行处理后复测，发现血清中的T4特异性结合相比正常人高出一百多倍。PEG沉淀后的上清测定结果显示fT3和TSH水平没有明显变化，而fT4水平明显下降（如表4所示），证实了T4自身抗体的存在。
表4 自身抗体结合试验及PEG处理前后甲功检测结果
注：a代表20例正常人测定值
总 结
甲状腺功能检测的干扰因素主要包括巨分子-TSH、生物素、抗链霉亲和素抗体、抗钌抗体、嗜异性抗体、甲状腺激素自身抗体（Thyroid Hormone Autoantibody, THAAb）等。它们的鉴定通常依赖于附加试验，包括检验方法间的比较、稀释程序、阻断试剂研究、聚乙二醇沉淀等。
在该病例中，自身抗体结合试验及PEG沉淀试验结果证实了患者样本中THAAb的存在。这是一种对T4和T3有特异性的分析性自身抗体，也是唯一报道的干扰甲状腺功能检测的抗体，其IgG同源性占主导地位，随检测方法和标记的抗原的结构和分子特征而变化。
在正常情况下，待测样本的标记示踪剂和分析物会竞争捕获抗体的结合位点，但在抗T3或抗T4 THAAb存在的情况下，自身抗体可能与被测分析物及标记示踪剂结合，从而影响甲状腺激素的检测。
THAAb的识别破解了困扰赵奶奶三年之久的异常甲功结果，消除了临床医生无从用药的困惑，通过检验人员与临床医生充分沟通，终使真相大白，随即医生及时调整诊疗方案，揭开了赵奶奶的甲状腺“困扰”之因，老人脸上露出了许久不见的笑容。
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼