肺癌早期无明显特异性症状，很多患者确诊即为中晚期，错过最佳治愈时机。近年来，随着大众对肺癌早筛的意识加强，越来越多的人会定期进行体检，肺癌高危人群定期进行早筛。
然而，在临床中，对于肺癌高危人群的界定、筛查的频率与方法存在一定的难点与争议。基于此，康迅网邀请到南京大学医学院附属金陵医院宋勇教授就“肺癌筛查的难点与对策”进行分享，现将内容整理如下，以供临床参考。
概述
根据最新数据显示，肺癌位居全球恶性肿瘤发病人数第二位。我国肺癌新发人数和死亡人数均居恶性肿瘤首位，患者数量占全球的42%，5年生存率不足20%，大部分患者在确诊时已处于晚期，错过最佳根治性治疗时机。与此同时，肺癌晚期治疗费用相比早期急剧上升，而预后水平却急剧下降，因此提高早诊率是重中之重。
肺癌高危人群
1.年龄
国际将≥50岁定为肺癌高危人群，但流调显示，我国肺癌发病年龄较欧美国家提前约5年，肺癌发病率和病死率在45岁后快速上升。因此，我国肺癌高危人群扩大了年龄范围，定为≥45岁，甚至≥40岁。
2.吸烟史
国内外对吸烟史的界定也有一些区别，有些指南/共识将≥30包/年定为高危因素，有些则为≥20包/年。
3.戒烟时间
有研究显示，戒烟超过15年者肺癌的发病率与从未吸烟者相比，在20~30年内仍显著升高，且戒烟后15年内肺癌诊断的下降风险与15年后无显著差异。由此可见，可燃性烟草暴露引起的基因组改变并不会随着时间的推移而逆转，肺癌高危人群的界定不再考虑戒烟时间的长短。
4.其他
我国女性非吸烟人群发生肺癌的比例远高于西方人群，这与被动吸烟、烹饪油烟、生物燃料等危险因素相关。
筛查频率的建议
目前，肺癌筛查的时间间隔尚无统一规定。加拿大和美国的指南建议每年进行1次低剂量CT筛查，我国最新指南也推荐每年进行1次低剂量CT筛查，筛查的时间间隔不应＞2年。制定个性化筛查时间间隔可以大大提高肺癌筛查效率，这也是未来肺癌筛查研究的方向之一。
筛查方法的选择
肺癌筛查方法主要分为有创检查和无创检查两种，详情见图1。
图1 肺癌筛查方法
虽然用于肺癌筛查的方法诸多，但目前国内外仍认为低剂量CT是筛查标准，其他筛查方法只能作为辅助。其中，循环肿瘤细胞DNA（液体活检）的价值有待确定。
难点分析
1.肺癌筛查参与度较低
既往相关研究结果显示，经济条件较高的地区，其筛查参与度更高，但大部分城市肺癌筛查参与率低于50%，农村地区筛查参与率明显低于城市地区。而近几年由于新冠疫情影响，被动促进了肺癌筛查参与度的增高，但公众对肺癌早筛的认知仍需加强。
2.高危人群难以确定
早期肺癌发生的危险因素复杂，大多数指南和研究仅根据年龄和吸烟史选择高危人群，忽略了其他与肺癌风险增加的因素，目前开发的众多肺癌风险预测模型可帮助更精确地识别出高危人群，但在实际应用中需根据具体情况选择，并结合医生专业判断来进行。
3.早期肺癌无明显症状
早期肺癌在临床上多以结节的形式展现，缺乏特异性临床表现，容易导致延误诊断，最常见的症状是咳嗽、咳痰、胸痛，其次为痰中带血，首发症状延误时间占前三位的分别为颈肩背疼、咳嗽胸痛、慢性咳喘（表1）。临床上，肺癌与肺部感染、肺结核、肺部良性肿瘤（如错构瘤，纤维瘤）等疾病进行鉴别的难度较大。
表1 肺癌早期症状与延误时间的关系
4.检测手段存在局限性
（1）影像学检查
基于大规模人群的低剂量CT筛查项目报告了10%~20%的阳性率，且在所有低剂量CT发现的肺结节中，真正肺癌占比仅为3.6%，提示低剂量CT假阳性率高，低剂量CT总体检出肺癌的准确度较低。
（2）肿瘤标志物检查
相关研究分析，在小细胞肺癌分期中，广泛期的胃泌素释放肽前体和神经元特异性烯醇化酶数值明显高于局限期。在非小细胞肺癌中，鳞状细胞癌抗原、癌胚抗原、细胞角蛋白片段19在Ⅲ~Ⅳ期中明显高于Ⅰ~Ⅱ期，单一肿瘤标志物的敏感性和特异性难以同时令人满意，容易给受检者带来心理负担和不必要的检查经济负担，可能导致医生错误地建议患者进行有创检查导致过度诊治。
（3）其他
在无创影像学筛查和有创侵入式诊断之间，缺乏一层便捷高效、非侵入式的早诊手段，用以先一步鉴别肺结节阳性的良恶性状态，使良性肺结节患者免于不必要的有创侵入性检查以及病理活检。
5.筛查结果管理和随访难度高
由于临床对肺结节的管理体系不完整、医生经验不足、患者依从性不高，以及瘤体生长缓慢或未进展的惰性肺癌需长期随访等原因，导致随访难度较高。
对于肺结节患者，推荐严格按照实性结节及亚实性结节随访管理指南进行随访，复查胸部薄层CT+三维重建后处理。对于不能定性或出现恶变的肺结节，需及时进行多学科会诊。
6.筛查成本-效益难以平衡
根据医保局的数据，若肺癌各分期患者依从所有治疗，可被提前诊断的Ⅳ期患者中，有50%的患者可提前到Ⅰ期确诊，25%的患者可提前到Ⅱ期确诊，25%的患者可提前到Ⅲ期确诊。理论上，肺癌早诊早筛将为医保基金带来近450亿的释放空间。在保证肺癌筛查效果的前提下，降低筛查成本是一大挑战。
肺癌筛查难点的应对策略
1.提高公众认知，加强戒烟干预
加强肺癌早筛宣传教育，积极开展早筛项目并鼓励公众主动参与，建立肺癌筛查信息共享平台，加强戒烟教育及干预。
2.识别高危人群，优化筛查方案
优化肺癌风险预测模型，提供包括筛查手段和间隔时间在内的个性化筛查方案，加强随访和监测。
3.制定指南，规范流程，加强管理
制定统一的肺癌筛查指南，对筛查过程中的各个环节进行规范操作，建立肺癌筛查治疗控制和评估体系。
4.加强多学科及国际合作交流
建立多学科协作机制，加强多学科学术交流与培训，建立医疗机构间资源共享合作机制，提高医疗人员技术水平。
5.探索新技术，提高筛查准确率
鼓励医生掌握新技术，如新型肿瘤标志物、人工智能辅助诊断、多模态筛查技术融合等。
6.政府支持，优化配置，降低成本
政府提供包括筛查项目经费、设备购置、维护费用等资金支持，加强基层医疗机构建设，加大农村及边远地区医疗投入，合理分配医疗资源，通过政府购买服务、医保支付等途径来降低筛查费用。
专家简介
南京大学医学院附属金陵医院 宋勇教授
主任医师，博士生导师
编辑丨冯熙雯
审核丨卢璐