近三年，地级市、县级市的公立医院兼并重组不断。
2024年4月24日，宜兴市召开宜兴市人民医院、第三人民医院和妇幼保健院集团化发展、一体化运行动员大会，正式成立宜兴市人民医院医疗集团；
2023年6月，福州市整合了区域内六家公立医院，一口气揭牌了两家医院集团化发展下的“总医院”；
2023年3月1日，原宁波市第一医院（三甲）与原宁波大学医学院附属医院（三甲）整合，组建宁波大学附属第一医院，成为当前浙东区域体量最大的三级甲等综合医院；
2022年6月，河南南阳市编委发文，同意整合南阳市中医院（南阳市中西医结合儿童医院、南阳市张仲景国医院）和南阳市骨科医院，组建新的南阳市中医院；
2022年8月，湖北宜昌市人民政府发布了《宜昌市推进公立医院高质量发展实施方案》，提出要全面整合市中心医院、市一医院，打造国内一流、省内领先的高水平综合性三甲医院……
根据中国卫生统计年鉴数据，2013年起，我国公立医院数量出现下降趋势：该年公立医院数量为13396个，此后数量逐年下降，至2021年下降为11804个，9年间，公立医院数量减少11.8%。
而在2021年公立医院数量相比上年减少66个，2022年又减少58家。这当中有相当一部分正是以集团化的形式，大并小、强并弱，或强强结合，公立医院的“兼并重组”正在各地频繁地推进。
也许如美国著名经济学家乔治·斯蒂格勒(George J. Stigler)所说，“没有一个美国大公司不是通过某种程度、某种方式的兼并而成长起来的。”地级市、县级市中的小三甲、三级、二级医院也期待通过“兼并重组”来对抗虹吸、留住患者、留下医保基金，合力发展。
只不过，在大医院疯狂扩容的当下，小城市里的兼并重组，能救活当地落后、负债的小医院吗？小三甲绑上孱弱的二级、三级医院，是增加累赘还是能带飞？小城市医院的“中等生联盟”，能在医保资金压力、大三甲虹吸患者的内忧外患间扭转乾坤吗？
答案只能交由时间验证。
艰难的小医院，“被兼并”实则是抱大腿
张捷在北方一个沿海城市的卫健委工作多年，据他观察，近几年，市卫健委直属的个别医院很有“被兼并”的想法，希望能被大医院收编变成分院。
市里有一家转型做安宁疗护的三级医院，转型后还是生存艰难。医院的规模小、床位少，安宁疗护做得再好也带不起一家三级医院，院长非常想被大医院兼并。
“这就是为什么好多小医院的院长没人愿意干，效益不好，像守着一个烂摊子。”张捷说。
现实情况很直观。张捷所在的城市里，不仅个别的市直属医院发展受阻，各区的人民医院生存也很困难。前几年，由当地政府出面，两家区医院分别由市里两家三甲医院代管，解救了区医院的运营困境。
但其他几家背着负债、艰难运营的区级医院要不要合并，市卫健委还没出方案。张捷说，“有一部分医院，肯定还是得找一找出路。”
但是病人去哪了？
他注意到，即使不算流向外市的患者，城市里的龙头三甲医院发展得越来越大，患者被吸引，小医院和民营医院长时间一直受到挤压。不仅如此，张捷艰难坦言，大医院有更多的条件可以创收，效益好的医院难免会有大检查，大治疗；而分级诊疗却像个“泡泡”，“在现在的城市医疗机构发展下，患者很难流动下去，大医院还想赚钱呢。”
虹吸，最先发生在了单个城市的医疗机构之间。
张捷说，既然大医院发展机会多、路子多，“小医院搭上了就分点汤喝呗”，渴望被兼并的小医院都打着这样的算盘。
对不少城市而言，当地政府已经看到了这部分医院发展的困境。
它们有一些共同的特点：不仅身处小城市，极度依赖当地居民的医疗需求，多解决常见病，业务可替代性较大，但体量不大。倏忽过十年，这些医院的发展愈发尴尬。从我国第7次人口普查数据看，中小城市与县级人口在迅速萎缩，而人口的流动趋势基本是向省会城市、市级中心城市与北上广深等大城市倾斜。
在如今的现实面前，对一些没有竞争力的二级、三级医院来说——保证正常运营、现金流平稳、有患者看病住院、员工少流失——比想象的更难。
如前文所说，即使一些民营医院，也被困在地级市这样的医疗机构格局中。一位民营医院院长告诉《健闻咨询》，像很多二级医院一样，很多民营医院发展也举步维艰，有的破产，有的关停，有的转卖并入公立医院。
他转而说，“其实，经营不下去的民营医院能售卖给当地大一点的公立医院，不算最差的结局，起码对患者和职工来说是好的选择。”
大树底下好乘凉，守着一个烂摊子，不如并进大医院。
另一种双赢：城市医疗集团能把患者留在市里？
而在有些城市里，大带小、强带弱的局面并非都为了抢救濒死的小医院，“以城市为单元的抱团取暖”才是最终目的。
“大哥带小弟，患者留市里”或许是湖州城市医疗集团建设的准确概括。
作为浙江省的一个重要地级市，湖州主城区的基层医疗机构现代化建设却起步比较晚，直到2015年左右，湖州才开始建成社区卫生服务中心。但由于社区卫生服务中心几乎从0起步，市民不信任，也不买账，时常门可罗雀。
新生的基层卫生机构能力不够强，患者吸引度不高；两家三甲综合医院小毛小病患者多，疑难杂症诊治能力不够强、市域医疗服务高峰作用发挥不明显；此外，湖州毗邻杭州和上海，距离南京也不过40分钟的高铁车程，被三处医疗高地环绕，湖州患者外流不断。
面对这样的现况，湖州市卫健委决心构建起一套科学有序的分级诊疗体系。
不能竞争，得抱团取暖——湖州市卫健委副书记、副主任胡小军告诉《健闻咨询》，当时想明白，要让两家三甲医院越来越强，第一步得强基层，城市内部的医疗机构要合理分工，分级分层，有序诊疗。
而后，在2019年，湖州市把社区卫生服务中心（乡镇卫生院）和三甲医院绑在一起，设置了两个城市医疗集团（医联体），由两家三甲医院牵头（湖州市中心医院与湖州市第一人民医院）。
比如，湖州市中心医院所在的城市医疗集团，牵手8家社区卫生服务中心，构建扁平化的行政管理和垂直化的业务管理机制；院内专家定期下沉到各社区卫生服务中心内出诊，居民在基层就能接受与市级医院同质化的医疗服务。
经过城市医疗集团模式的改造，基层能力大大增强。2019年以来，2个城市医联体所覆盖的吴兴区基层就诊率持续稳定在70%以上。
据市中心医院有关负责人透露，基层业务量增速已经超过市中心医院的业务增速，达到了15%以上，而且医疗收入的增速在6%以上。
《健闻咨询》了解到，市中心医院的CMI值、三四类手术占比、RW≥2病例数占比逐年上升，平均住院天数逐年下降，国考排名明显上升。2022年位列全国第89位，处于全国前6%水平；当年，市中心医院还获批了国家省级区域医疗中心。
更重要的是，牵头医院的收入并未出现下滑。2023年，在全国公立医院运行普遍困难的情况下，湖州两家牵头单位的医疗总收入分别增长了5.42%和1.94%。
“湖州对自己的定位就是提供让居民满意的医疗服务，并且利用城市医疗集团加强对居民的健康管理。如果这些问题能在本地解决，大家自然就不会往杭州、上海这些地方跑了。”
湖州市卫健委副书记、副主任胡小军告诉《健闻咨询》，增强居民对湖州医疗水平的信心，本身也是一种防止患者过多流向外地的办法。
在这一轮的“兼并重组”中，也不乏有其他城市如湖州一般，城市医疗机构间强强联合，抱团取暖，一起发展。
新一轮的重组后，会好吗？
公立医院的兼并重组，也并非只有大并小、强带弱，“强强抱团”和“夹心层抱团”也是多地公立医院兼并的一种方式。
2021年年初，张捷所在的城市里，就把市儿童医院、妇产医院和妇女儿童医疗中心，这3家独立建制的专科医院合并成一家，成立了该市妇女儿童医疗中心（集团）。
小船绑在一起之后，本地就会对它有一些扬帆远航的期待，也因如此，医院的规模效应体现得更加直观：地方政府会在经济上大力支持。
合并后，当地政府投资了10余亿元建设新院区项目，“三合一”的医疗集团被打造成当地妇产儿的区域医疗中心。2021年，集团门急诊量、出院患者同比分别增长15%、5%，医疗收入同比增长15%，整体实现扭亏为盈。
所有人都心知肚明，基层医院的生存夹缝正变得越来越小。无论是交通便利、大医院虹吸、政策收紧、财政预算减少，这些都一点点蚕食着它们原有的空间。一起发展，无疑是一个“经济适用”的选项。
“而且，医院要做的是优质资源扩容，并非稀释摊薄。”这也是当前政策制定者希望看到的局面。
除了更好的经济效益，“兼并重组”在熟悉县级医疗生态的徐毓才看来，很多“强强联合”的合并案例中，都是以国考为指挥棒。
国家三级公立医院绩效考核的这些年，各地大医院无一不志在必得。在非一线城市，两个医院单独“赴考”或许势单力薄，但合并之后，以一个医院的名义去竞争，综合实力一定会增强。理想状态下，2+2能取得大于4的效果。但医院的发展效果、医疗质量的提高，本来就不是简单的加法可以概括的。
徐毓才比喻，2+2或许不能大于4，甚至因为资源重叠、管理不善，可能还会小于4，“但一般来说至少会大于3。从国考的指标体系下来看，对于医院来说就够了。”
频繁的“合并重组”也让这件事受到一些质疑：本身就摇摇欲坠的几艘小船，绑在一起，能抵御狂风暴雨了吗？
业界多位专家对此持怀疑态度。不过这些城市里面抱团取暖的小医院，似乎也有一些春风吹又生的成功案例。
无论是国办印发的《关于推动公立医院高质量发展的意见》，还是国家卫生健康委发布的《公立医院高质量发展促进行动(2021—2025年)》，都强调加快优质医疗资源扩容和区域均衡布局。除去医院自身的考量，地级市医疗机构合并尤其是所谓的大型医疗机构间的强强联合，无不是一把手工程。
如宁波市的宁波市第一医院和宁波大学医学院附属医院合并，提出目标是“以省内领先、错位发展为导向，高标准建成省级区域医疗中心”。
广州艾力彼医院管理中心主任庄一强认为，公立医院合并还没有形成潮流。“合并的动机还是看当地政府的目标，是想打造一个有影响力的地方医院，还是想救那些活不下去的小医院，合并与合并是不一样的。”
他的看法也更加审慎，“合并是否真的符合高质量发展的理念，有待观察。”
不过，另一个直观的优势是：当医院体量变大后，医院和医保的谈判能力也会更强。
徐毓才认为，考虑到DRG支付方式的特点，大医院会在博弈中拿到更多的筹码，以影响病种分组付费的权重。
“声量大了，对于当地的其他医疗机构威慑力比较大，各个政府部门也都会给他们更多的发声机会。通过这种办法，就可能获得政府更多的资源倾斜和政策倾斜。”
当跨省办医，跨市办医，不再是“中山系”、“北大系”、“华西系”的特权，各地具有能力的大三甲医院，纷纷伸出触角，努力向外延伸，成为巨无霸医院。
到基层“挂牌”打通患者引流通道，大三甲医院到县域建设分院，是不是另一种形式的“跑马圈地”、虹吸病人的问题曾争论不休。
“大象的舞姿”下，小医院们“麻雀的群舞”在期待新答案。
（张捷为化名。）
文 / 孙海蛟 严雨程
编辑 / 李 琳