从ATS 2024看如何选择慢阻肺病药物吸入装置，改善疾病获益。
吸入疗法具有起效迅速、疗效佳、安全性好的优点[1]，因此国内外权威指南共识一致推荐吸入疗法作为慢阻肺病稳定期的一线基础治疗，目前通过各种装置吸入药物已成为慢阻肺病的常用治疗方法。而不同吸入装置对慢阻肺病患者的治疗效果存在差异，那么究竟怎样的吸入装置才是最优选择呢？
一年一度的美国胸科学会年会（ATS 2024）正在进行中，公布了许多慢阻肺病领域的重磅研究，其中就包括慢阻肺病药物吸入装置相关研究。“医学界”荣幸地邀请到上海交通大学附属瑞金医院周敏教授结合本次ATS大会公布的相关研究内容，围绕“慢阻肺病药物吸入装置”及相关问题进行分享，助力慢阻肺病的治疗与管理。
01
吸入疗法作为慢阻肺病稳定期的一线基础治疗，您能否介绍一下目前临床上常用吸入装置的种类？临床中为患者选择吸入装置时，主要考虑哪些方面的因素？
周敏教授
慢阻肺病稳定期的吸入疗法是目前的一线治疗选择。根据剂型不同，临床中常用的吸入装置可分为加压定量吸入剂（pMDI）、软雾吸入剂（SMI）、干粉吸入剂（DPI）等[2]。此外，三联吸入治疗还可分为单一吸入器三联疗法（SITT）和多吸入器三联疗法（MITT）。
慢阻肺病患者往往肺功能较差、吸气流速不足，因此在临床中为患者选用吸入装置时，首要考虑的是患者的吸气流速，对于吸气流速过低的患者，则应选择主动喷雾的吸入装置，如pMDI和SMI，其药物肺部沉积率可能更高。
其次，对患者的手口协调性进行评估也十分关键，SMI和pMDI对于患者的手口协调操作具有一定要求，相比之下，DPI和pMDI+储雾罐是更为有益的选择，也因此获得权威指南的推荐[1]。对于完全丧失自主吸入能力或手口协调性极差的患者，雾化器是更好的选择。
除此之外，还需考虑患者的吸入技术、学习能力、治疗依从性、经济条件等多方面的影响。
02
本次ATS大会中关于吸气流速和吸入药物肺部沉积率是否有新证据公布？这些研究结果为临床带来怎样的启示？
周敏教授
慢阻肺病影响着患者的大气道、中气道以及小气道，需要注意的是慢阻肺病患者存在明显的小气道功能障碍，因此当药物到达支气管远端时方能有效改善患者的气流受限。正因如此，在临床使用过程中，我们十分关注不同吸入装置的肺部沉积率。目前，对于这一方面临床已进行了大量研究。
本次ATS大会中公布的一项研究[3]采用功能性呼吸成像（FRI）探索了3种慢阻肺病三联治疗药物[布地奈德/格隆溴铵/富马酸福莫特罗（BGF，布地格福吸入气雾剂）共悬浮型pMDI、倍氯米松/格隆溴铵/富马酸福莫特罗（BDP/G/F）pMDI、糠酸氟替卡松/乌美溴铵/维兰特罗（FF/UMEC/VI）DPI]在30L/min的低吸气流速下给药时的肺部沉积特征。
其研究结果显示，布地格福吸入气雾剂组的肺总沉积率、大气道沉积率以及吸入糖皮质激素（ICS）小气道沉积率高于其他两组：
①BGF（布地格福吸入气雾剂）组的肺总沉积率为54.8±2.0%~57.7±2.2%，高于BDP/G/F组的38.6±1.3%~40.5±1.4%和FF/UMEC/VI组的24.0±3.7%~36.1±4.2%；
②BGF（布地格福吸入气雾剂）组的大气道沉积率（23.3%~24.8%）高于BDP/G/F组的12.8%~13.4%和FF/UMEC/VI组的13.4%~18.1%；
③BGF（布地格福吸入气雾剂）组的ICS小气道沉积率为31.2±4.5%，高于BDP/G/F组的26.5±2.3%和FF/UMEC/VI组的10.6±2.1%。
回顾既往的研究，我们也可以看到，相较于氟替美维，在高吸入流速下，布地格福吸入气雾剂的平均肺总沉积率、小气道沉积率以及局部小气道糖皮质激素药物沉积率也表现良好[4]。
分析其原因可知，布地格福吸入气雾剂是通过独特的药物磷脂微球化处理以及共悬浮技术，将三种药物同时递送到患者的大小气道，因此具有较高的肺部沉积率。这不仅发挥了抗炎作用，还达到了双重扩张气道的效果，对于改善慢阻肺病患者呼气气流受限以及气体陷闭具有良好的疗效。
03
依从性是影响药物治疗效果和患者疾病预后的重要因素，您能否结合本次ATS大会的研究内容谈一谈临床中应当如何提高患者的三联吸入治疗依从性？
周敏教授
影响慢阻肺病患者治疗依从性的因素很多，包括患者对于药物使用的操作熟练度、配合程度、药物使用频率等等。根据研究结果可知，慢阻肺病患者的吸入治疗依从性一方面可取决于药物疗效；另一方面，患者的依从性还可受药物使用频率影响。
本次ATS大会中公布的一项美国真实世界研究对比了慢阻肺病患者使用FF/UMEC/VI（氟替美维吸入粉雾剂）和BUD/GLY/FORM（布地格福吸入气雾剂）的依从性和治疗持续性。其研究结果显示，在治疗6个月和12个月时，氟替美维组的平均治疗覆盖天数（PDC）高于布地格福组(0.65 VS 0.59; 0.57 VS 0.50; P值均<0.001)，这可能是由于氟替美维组患者每日药物使用频率为1次，一定程度上提高了患者的依从性[5]。
一项在中国开展的多中心、前瞻性观察研究对接受单一吸入器三联疗法和多吸入器三联疗法治疗的慢阻肺病患者进行了为期12个月的随访，并分析了患者的治疗持续性、依从性以及急性加重率等。其研究结果显示，相较于多吸入器三联疗法，使用单一吸入器三联疗法的患者治疗持续性和依从性更好，中重度急性加重风险和全因死亡风险更低。提示在进行三联治疗时，单一吸入器三联疗法可为患者带来更大的疾病获益[6]。
小结
采访伊始，周敏教授介绍了临床中常用的吸入装置，并强调应根据患者的吸入流速选用合适的吸入装置。随后，周敏教授分析了本次ATS大会中公布的相关研究，指出pMDI吸入装置可带来更高的大小气道肺部沉积率，因此疗效较好。采访的最后，周敏教授表示，三联药物疗效佳，或可改善患者的依从性，并为患者带来理想的远期治疗获益。
【专家简介】
周敏教授
主任医师 博士生导师 正教授
上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸与危重医学科副主任
学术任职
中华医学会呼吸病分会呼吸治疗学组副组长
中国医师协会呼吸分会慢阻肺委员会委员
中国医师协会呼吸分会政策委员会副主委
中华预防医学会呼吸专委会委员
上海预防医学会呼吸专委会副主委
上海医学会呼吸病分会委员和肺功能学组组长
上海女医师协会肺部肿瘤专委会副主任委员
法国居里研究所博士后
发表论文100余篇，SCI论著70余篇，包括LANCET等
主持科技部慢病重大专项及子课题3项，国自然3项
获科技进步一等奖，中国医师协会呼吸分会优秀中青年医师奖，上海市科委优秀学科带头人
主要从事慢性气道疾病、肺部感染及肺癌的临床研究
参考文献：
[1]中国医学装备协会呼吸病学专委会吸入治疗与呼吸康复学组，中国慢性阻塞性肺疾病联盟. 稳定期慢性气道疾病吸入装置规范应用中国专家共识. 中华结核和呼吸杂志，2019，42(4):241-253.
[2]中国医学装备协会呼吸病学专委会吸入治疗与呼吸康复学组. 稳定期慢性气道疾病吸入装置规范应用中国专家共识（2023版）. 中华结核和呼吸杂志，2023，46(11):1055-1067.
[3]In Silico Lung Deposition Profiles of Three Single-inhaler Triple Therapy Combinations Assessed With Functional Respiratory Imaging (FRI) at a Low Inspiratory Flow Rate. From ATS
[4]Usmani O, Li G, De Backer J, Sadafi H, et al. Modeled small airways lung deposition of two fixed-dose triple therapy combinations assessed with in silico functional respiratory imaging. Respir Res. 2023;24(1):226. Published 2023 Sep 23.
[5]Adherence and Persistence with Fluticasone Furoate/Umeclidinium/Vilanterol and Budesonide/Glycopyrrolate/Formoterol Fumarate Among Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Real-world United States Study. From ATS
[6]Lin L, Liu C, Cheng W, et al. Comparison of treatment persistence, adherence, and risk of exacerbation in patients with COPD treated with single-inhaler versus multiple-inhaler triple therapy: A prospective observational study in China. Front Pharmacol. 2023;14:1147985.
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