导读
一场关于疾病治疗破局的争议与抉择。
来源：医脉通
作者：王玉伟
本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。
「医起推理吧」之第 44 弹
01
跨越十年的声音
10年前的某日，王乂成为心内科研究生还不足1周。
当时，王乂的带教老师接诊了一位急性心肌梗死的患者，老师刚一听诊就脸色大变，指着患者胸前的某处，连忙让王乂“在这里迅速听一下”。
王乂连忙接过来听诊器，产生了心内科新人常有的疑惑——好像有些不正常，却又说不出来哪里不正常。
还没等王乂听“过瘾”，老师就吩咐他立即把患者送往CCU抢救、联系床旁超声检查。
结果，王乂没能再次听诊学习，因为患者当日抢救无效死亡。
6年前的某天，王乂已经是心内科的住院医师，他在一位患者身上再次听到了这个声音。他告诉家属，患者预后极差，家属选择了放弃治疗、自动出院。
王乂记住了这个声音，更记住了这个疾病。
02
迁延一月的心梗
如今，王乂已经成为心内科的主治医师，接诊了这位一个月前发生心肌梗死的患者。
该患者为79岁女性，既往有“高血压”病史20年、“肺肿瘤”病史3年，服用降压药物及靶向药物治疗。
她于一个月前因“头晕伴恶心、呕吐14小时”于当地医院就诊，查肌钙蛋白T升高至5610 ng/L（参考范围0-14 ng/L），查BNP升高至4421.2 pg/ml（参考范围0-100 pg/ml），医生给予诊断：急性下壁ST段抬高型心肌梗死、急性左心衰竭。
因患者超过急诊介入时间窗，住院期间又出现呼吸困难、咳粉红色泡沫痰等急性左心衰竭症状，再加上患者的肿瘤病史，医生评估患者状况无法进行介入手术，暂行药物保守治疗，待症状好转后出院，服用“吲哚布芬、氯吡格雷、瑞舒伐他汀、美托洛尔、硝酸异山梨酯”等药物治疗。
患者刚出院时，病情尚且平稳。
自一周前，患者病情再次加重，无明显诱因出现呼吸困难、胸闷，夜间不能平卧，遂来医院就诊。
入院心电图见“窦性心律，完全性右束支阻滞，下壁导联呈QR型并T波倒置”（图1），符合下壁心肌梗死后改变，医生以“心梗后心衰”收住心内科治疗。
图1：入院心电图
主管医生就是我们的主人公王乂。
03
一如昨日的梦魇
患者入院时生命体征尚且平稳，体温35.6℃、心率76次/分、呼吸20次/分、血压99/64mmHg。医生查体发现其心律规整，心音略低，胸骨左缘3-4肋间粗糙，响亮收缩期杂音。
就是这个声音，让王乂记忆深刻！
王乂立即安排患者进行心脏超声检查，发现“节段性室壁运动异常、假性室壁瘤形成并室间隔穿孔，二尖瓣大量返流”（图2）。
图2：心脏超声见室间隔穿孔
就是这个疾病，夺去了无数患者生命！
心脏破裂是急性心肌梗死（AMI）的严重并发症，包括心室游离壁破裂、室间隔穿孔（VSR）和乳头肌断裂，前两者发生率明显高于后者，是AMI患者死亡的主要原因之一，占院内AMI总死亡人数的4%-20%。
女性及高龄患者因为心肌较薄更易发生心脏破裂，心率大于100次/分发生心脏破裂的风险是心率小于80次/分的5.8倍（这也是急性心梗患者早期使用β受体的原因之一）。
此外，伴有脑梗死史、白细胞计数升高、室壁瘤和低血压患者更容易出现心脏破裂，白细胞计数升高的患者病死率也显著增高。
但随着新溶栓和再灌注方法的展开和普及，VSR目前发病率已由早期的3%下降至0.31%，不过仅凭药物治疗的VSR患者预后极差，这一悲剧在近数十年来都没有得到明显改善。
难道昨日的梦魇会再次浮现？
04
破局的争议与抉择
不，还有一条路——手术，封堵手术！
无论VSR还是其他心脏破裂，最主要的治疗措施就是外科修补手术，但仅有少数患者能有机会等到外科手术并好转，因为很多患者在发生CR后短时间内即会死亡。由于持续高死亡率和复杂的术后管理，就有了作为替代手术的“经皮室间隔穿孔封堵术”。
根据首都医科大学附属北京安贞医院2024年的研究及阜外华中心血管病医院2022年的研究，心肌梗死后VSR患者，如果住院期间未能进行手术（包括外科手术和介入封堵）治疗，存活出院的概率不足5%（共纳入患者82例，存活4例）；而在住院期间完成手术（包括外科手术和介入手术），生存率会得到改善，且存活至出院的概率升高至67.6%（共纳入患者136例，存活92例）！
虽然手术是治疗VSR的重要措施，但目前对于手术时机的选择仍存在争议。
比如美国心脏病学会和美国心脏协会的建议，无论VSR患者血流动力学状况如何，都应立即进行外科手术修复；但欧洲心脏病学会则建议，对积极心力衰竭治疗反应良好且血流动力学稳定的患者，可以考虑择期延迟手术。
延迟手术修复受到很多外科医师的拥护，因为其可以让脆弱的心肌组织有足够的时间形成纤维化，理论上孔边缘形成明确搬痕后有利于手术修复缝合。Papalexepoulou等评价了6项研究（纳入3238粒心梗后VSR患者），证实延迟手术（从心肌梗死后1周到4周后）确实可降低患者院内死亡率。
回到我们的患者，即便VSR患者术后存活概率仍不高，患者年龄大且有肺肿瘤，好在患者家属积极治疗，接受介入封堵手术。
05
耗时70分钟的手术
患者手术如期开展。
术中左心室造影见室间隔室壁瘤形成并穿孔，收缩期室间隔凸向右室，左向右分流（图3）。输送封堵伞至缺损部位（图4），依次释放左室侧伞和右室侧伞（图5），再次左心室造影，封堵伞大小位置良好，没有残余分流。再次超声检查，位置良好，无过隔分流。
图3：左室造影见室间隔穿孔
图4：封堵伞到位
图5：封堵伞成功释放
封堵伞释放后，患者收缩压由110mmHg迅速升至130mmHg，心率由75次/分下降至65次/分，均提示患者心功能明显改善！
拔出鞘管，纱布加压包扎，历时70分钟，手术成功！
术后7天，患者顺利出院！
患者出院后1个月，如期来到门诊复诊，心功能明显好转（图6），如今患者每天还能外出散步，术后的康复状况完全超出了王乂的预期。
图6：术后1个月复查超声
这名患者手术做得很成功，同时也解开了跨越王乂十年的心结。
虽然，这名患者发生心梗距离手术时间已经1个月，省去了医生对手术时机抉择时的烦恼；虽然，患者术前生命体征平稳，属于不幸中的万幸。
但是，一想到患者还有肺部肿瘤，王乂也只能一声长叹。
参考文献：
[1] 郑红艳,魏钟海,宋杰,等.急性心肌梗死合并游离壁破裂和室间隔穿孔的危险因素分析[J].中国心血管杂志,2020,25(6):520-524.
[2] 赵欣,李江.急性心肌梗死后室间隔穿孔患者的手术时机与预后分析[J].中华胸心血管外科杂志,2024,40(3):137-142.
[3] 张晶晶,张静,高传玉,等.急性心肌梗死后室间隔穿孔患者的预后及相关因素分析[J].中国心血管杂志,2022,27(6):543-547.
责编｜米子 阿泰
封面图来源｜视觉中国
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