病史描述
患者，女性，67岁。2018年12月患者因“右侧面部麻木、头晕、行走不稳”，行核磁检查发现右侧桥小脑角占位（图1）。
图1. 2019-02 MRI，右侧桥臂及右侧小脑占位。
2019年1月行立体定向活检术，术后病理为：弥漫大B细胞淋巴瘤。2019年2月开始于我科（首都医科大学三博脑科医院神经肿瘤化疗科）行替莫唑胺联合大剂量甲氨蝶呤方案化疗。化疗5个月后肿瘤明显缩小，8个月后肿瘤完全消失（图2）。
图2. 2019-11 MRI，替莫唑胺联合甲氨蝶呤化疗8个月后肿瘤完全消失。
化疗10个月后疗效维持，后因患者本人拒绝继续化疗，停止治疗，随访观察。2020年3月，患者因头晕、左侧肢体活动变差，复查核磁提示肿瘤复发（图3）。再次使用原方案治疗效果不佳，肿瘤继续进展（图4）。
图3. 2020-03 MRI，肿瘤复发。
图4. 2020-05 MRI，替莫唑胺联合甲氨蝶呤再挑战效果不佳，肿瘤进展。免疫治疗前。
复发后免疫治疗
2020年5月9日入组临床试验，开始PD-1单抗治疗。治疗2个月后和核磁显示异常强化影较前增大（图5）。
图5. 2020-07 MRI，免疫治疗2月后，异常强化影增大，考虑假性进展。
根据免疫治疗iRANO标准，因患者症状稳定，考虑为假性进展可能性大，继续维持原方案治疗，治疗期间密切关注患者症状变化。
2020年11月（免疫治疗6个月后），复查核磁显示肿瘤强化范围减少，四脑室受压减轻（图6）。
图6. 2020-11 MRI，免疫治疗6个月后，强化范围减少，肿瘤缩小。
2021年5月（免疫治疗12个月后），复查核磁示肿瘤完全消失，flair相异常信号影较前无明显变化，考虑为治疗后改变（图7）。
图7. 2021-05 MRI，免疫治疗12个月后，肿瘤完全消失。
停止治疗，随访观察。末次随访时间为2023年11月，免疫治疗结束后2年半，核磁未见肿瘤复发征象（图8）。
图8. 2023-11 MRI，免疫治疗结束后2年半，未见肿瘤明确复发征象。
专家点评
原发中枢神经系统淋巴瘤恶性程度高，明确诊断后首选大剂量甲氨蝶呤为基础的方案化疗。但有1/3的患者对初次治疗无效，而且接近50%的患者在2年内复发。复发后尚没有最佳的治疗方案。
该患者复发后先行大剂量甲氨蝶呤方案再挑战，但效果不佳。再次进展后接受PD-1单抗免疫治疗，疗效显著，治疗1年后肿瘤全消。结疗后2年半仍未见肿瘤复发。
此外，免疫治疗过程中有可能会发生假性进展。专门针对免疫治疗的iRANO疗效评价标准中认为，在免疫治疗的前6个月，如果患者临床症状稳定，但核磁提示进展（未经证实的进展），不能排除假性进展的可能性，可以让患者再继续用药3个月，如果后续核磁证实进展，才归类为进展。本例患者在治疗后2个月，核磁提示进展，但患者症状稳定，不能排除假性进展，因此继续治疗，在6个月时核磁显示肿瘤缩小，证实前次为假性进展。
目前，首都医科大学三博脑科医院化疗科关于PD-1单抗治疗复发的原发中枢神经系统淋巴瘤的疗效和安全性的临床试验正在招募中。有入组意向的患者可点击下方链接了解详情：
【临床试验招募】卡瑞利珠单抗（SHR-1210）治疗复发的原发神经系统淋巴瘤的探索性研究
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撰稿：盖菁菁
审校：张俊平
排版：张雅琪