支气管哮喘（简称哮喘）是全球性的公共健康问题，影响约4亿人，并造成每天约1000人死亡。为提高医务人员及广大民众对哮喘的认识，改善哮喘的管理现状，促进哮喘的疾病预防，全球哮喘防治倡议（GINA）科学委员会每年更新并发布一份全球哮喘诊疗领域的纲领性文件，其中包含基于最新医学证据的信息与建议。
GINA 2024于北京时间2024年5月7日发布。本文汇聚其中十六大更新要点，与诸位共享。
2024 GINA更新要点
一、哮喘诊断
对临床实践诊断流程图（BOX 1-1）进行了修订。考虑到在全球范围内，很大一部分医疗专业人员在临床实践中无法进行（或无法及时进行）肺量测定，而呼气流量峰值（PEF）的可靠性虽不如肺量测定法，但比仅依靠症状进行评估更好。该流程图允许根据当地医疗资源选择不同的初始肺功能检查。
此外，还明确了识别可变的呼气气流受限的标准（BOX 1-2），并提供了有关暂停使用支气管扩张剂的更多内容。
二、咳嗽变异型哮喘（CVA）
在某些儿童和成人哮喘患者中，咳嗽可能是唯一的或最为突出的症状，其咳嗽症状可在夜间或运动时加重，部分患者可伴有咳痰。CVA患者的肺量测定结果通常是正常的，仅能通过支气管激发试验发现存在可变的气流受限。此外，一些患者随疾病进展可出现喘息和气道高反应。
大多数CVA都有痰液嗜酸性粒细胞（EOS）增多，也可能有呼出气一氧化氮（FeNO）升高。值得注意的是，CVA需与嗜酸性粒细胞性支气管炎相鉴别，后者同样伴有咳嗽和痰液EOS增多，但其肺量测定结果和气道反应性是正常的。
对于CVA患者的治疗方法与一般哮喘患者相同，使用含吸入糖皮质激素（ICS）的治疗是有效的，若停止ICS治疗，咳嗽可能复发。
三、哮喘控制评估
GINA明确指出，对哮喘症状控制情况的评估不应仅限于最近4周，除此之外，仅评估症状控制情况是不够的，还必须评估导致病情加重、肺功能加速下降和药物不良反应的风险因素（BOX 2-2）。
四、GINA哮喘治疗目标（BOX 3-2）
哮喘治疗的目标为个体患者实现可能的最佳长期哮喘结局，包括长期控制疾病症状和急性发作、肺功能下降以及药物不良反应[包括口服糖皮质激素（OCS）的长期不良反应]风险的长期最小化。此外，了解患者/照顾者的哮喘治疗目标也很重要，因为这些目标可能与医疗目标有所差异。
五、哮喘缓解
最近，临床和研究界就重症哮喘的生物疗法中哮喘治疗缓解这一问题进行了广泛讨论。目前已公布了几种拟议的定义及实施标准。GINA 2024中的一个新章节概述了一个临床实践和研究框架，涉及儿童和成人的临床和完全（病理生理）缓解。
六、成人及青少年的哮喘初始治疗
对Track 1和Track 2中关于成人和青少年初始治疗步骤选择的建议进行了重要修改，更新了BOX 4-4和BOX 4-5中关于初始治疗步骤选择的内容。新的哮喘初始治疗流程图（BOX 4-5）包括了哮喘管理的GINA周期，并提醒人们哮喘治疗不仅仅局限于药物治疗。
Track 1
自2021年以来，按需低剂量ICS-福莫特罗一直是Step 1和Step 2的首选治疗选择，因此它们一起被称为“Step 1-2”。因此，现在也为Step 1-2一起提出证据描述和其他考虑因素。
一个常见的问题是，哪些患者应该在第3步开始治疗，即：低剂量ICS-福莫特罗被用作维持和缓解治疗（MART），而不是仅按需服用。目前尚没有具体的证据来指导这一选择，但建议考虑从MART开始（若当地监管机构允许）的临床因素包括每日症状、吸烟、肺功能低下、近期严重急性发作或有危及生命的发作史、支气管收缩受损（如初始肺功能低但几乎无症状）、严重的气道高反应性或目前暴露于季节性过敏诱发因素。
Track 2
因为短效β2受体激动剂（SABA）在哮喘中的风险已经众所周知，2014年GINA引入了先前对适合Step 1治疗的患者（哮喘症状每月少于2次且无发作危险因素）的描述，以限制仅使用SABA治疗。Step 1治疗的这一标准现已被取代，因为自2019年以来GNA已建议不要单独使用SABA治疗。
在Step 1和Step 2治疗之间选择的另一个考虑因素是，尽管在临床试验中，维持ICS治疗使症状≤2天/周的患者发生严重急性发作的风险几乎减半，但如果在临床实践中开具处方，此类患者不太可能每日使用ICS。因此，对于症状不常见的患者，无论何时使用SABA，首选ICS（Track 2，Step 1），而不是每日ICS加按需SABA（Track 2，Step 2），以确保患者至少接受一些ICS，而不是单独使用SABA。
七、成人和青少年的GINA2024治疗图（BOX 4-6，P77）
相较于2023年，主治疗图无重大变化。在箭头圈内，将“哮喘药物”变更为“含ICS的哮喘药物”，提示所有哮喘患者均应接受含ICS的治疗。主要治疗图的新简短版本分别显示在Track 1（框4-7）和Track 2（框4-9）步骤1-4文本部分的开始处。
BOX 4-7
BOX 4-9
八、抗炎缓解剂（AIR）治疗的药物和剂量
应临床所需，对此部分进行了扩展，按年龄组和治疗步骤显示所有相关ICS-福莫特罗装置[干粉吸入器（DPI）和加压定量吸入器（pMDI）]和AIR治疗的剂量，以及相应的给药方案和单日最大吸入次数。未来可能会有更多的器械和剂量可用。
九、倍氯米松-福莫特罗用于MART
GINA建议，相同的福莫特罗（含ICS）每日最大总剂量（72μg定量剂量）也适用于使用倍氯米松-福莫特罗100/6μg进行MART处方的成人和青少年。
十、ICS-福莫特罗作为缓解药物与其他ICS-LABA联用
此前GINA不推荐将ICS-福莫特罗作为缓解药物与其他非福莫特罗的ICS-LABA联用，因为这种联用方法缺乏安全性或疗效的证据。目前有另外的证据的支持该意见，一项分析表明使用两种不同的LABA可能与不良事件的增加相关。
十一、白三烯受体拮抗剂
无论描述中何时提及孟鲁司特，均应提醒患者/父母/看护者与该药物相关的神经、精神不良事件潜在风险，包括新发梦魇以及行为问题，甚至某种情况下可包括自杀意念。
十二、高剂量ICS
当报告中建议将高剂量ICS作为成人和青少年的治疗选择，应指出这仅用于短期使用，例如3-6个月，以尽可能减少不良反应的发生。
十三、加用长效抗胆碱能抑制剂(LAMA)
亚组分析表明，对于前一年有哮喘急性发作病史的患者，三联治疗（ICS+LABA+LAMA）可减少需要使用OCS的重度急性发作。
十四、对2型靶向治疗反应良好的重度哮喘
已更新并阐明了关于在对2型炎症靶向治疗反应良好的哮喘患者中减少哮喘治疗的建议，应优先减少和停止维持OCS治疗。
在对生物制剂反应良好的成人患者中进行的一项随机对照试验发现，随着随机分配至MART，大多数患者可以缓慢降低其维持ICS-福莫特罗剂量。然而，研究结果表明，对于重度哮喘患者，不应停止ICS-福莫特罗的维持剂量。本研究还为在接受Step 5治疗的患者使用MART提供了支持。
十五、6-11岁儿童的初始哮喘治疗
关于6-11岁儿童初始哮喘治疗部分已更新。流程图包括哮喘管理的GINA周期，表示哮喘治疗不仅仅包括药物治疗。促使采取特定起始治疗步骤的症状水平和肺功能在成人和青少年中是相似的。
在关于治疗步骤的文本中，增加了对于 6-11岁年龄组研究的更多详细信息，包括人群和报告结局，以及在使用SABA时加用ICS研究中的ICS剂量。
十六、低、中、高剂量的ICS
更新中列出了各种ICS的低、中、高剂量，单用或与LABA联用。且为表述清晰，增加了一个示例：若您将患者的治疗从一种ICS的“中等”剂量转换为另一种ICS的“中等”剂量，这可能代表效力降低（或增加），因此患者的哮喘症状可能变得不稳定（或不良反应风险可能增加）。在更换治疗或吸入装置后，应对患者进行监测，以确保患者病情稳定。
小结
本次GINA指南更新了关于哮喘诊断、评估以及治疗多个方面的内容，首次提出咳嗽变异性哮喘（CVA）概念，对哮喘临床诊疗具有重要的指导意义。
参考文献：
1.2024 GINA Main report
https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2024/05/GINA-2024-Main-Report-WMS-1.pdf
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审批编号：CN-135030；有效期至：2025-5-8
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