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2024 CSCO指南会丨CRA指南更新圆桌访谈
随着科学技术的不断进步和临床实践的不断完善，肿瘤相关性贫血（CRA）的诊断和治疗逐渐成为临床关注的焦点之一。近日，由中国临床肿瘤学会（CSCO）发布的《肿瘤相关性贫血临床实践指南（2024）》更新版引起了媒体的广泛关注。为了深入了解该指南的最新内容、临床应用以及对临床实践的影响，特邀哈尔滨血液病肿瘤研究所马军教授、上海市第六人民医院常春康教授和哈尔滨血液病肿瘤研究所赵东陆教授参与多家媒体采访。本次访谈将聚焦于指南的更新内容、临床应用现状以及未来发展趋势，旨在为广大医务人员提供最新的临床实践指导，以期进一步提升患者的治疗疗效和生活质量。
携手媒体，深化合作，共绘肿瘤诊疗新篇章
会议伊始，马军教授开场致辞。作为医生，深知媒体对医学的宣传作用至关重要。特别是在新冠疫情时期，媒体的帮助更是不可或缺。因此，感谢媒体一直以来的支持和帮助。2024年CSCO指南，一共有38本，涵盖了肿瘤领域的各个方面。今年CSCO将更新31本指南，包括8本血液指南。本次会议的重点在于肿瘤相关性贫血这类疾病，这是一种非常常见的病症，但治疗率却很低，严重影响了患者的生存质量。希望通过指南的制定和更新，提高疾病治疗率，减轻患者的痛苦和不适。在中国，由于输血困难，临床更侧重于药物治疗。这些治疗方案的制定是为了改善患者的生活质量，而不仅仅是延长生存期。最后，马军教授呼吁社会各界人士共同努力，让患者活得更好。
医脉通：肿瘤相关性贫血对肿瘤患者有哪些危害？目前肿瘤相关性贫血的治疗现状如何？
马军教授：肿瘤相关性贫血具有极大的危害，首先是对生活质量的影响。其次，它可能会影响化疗和靶向治疗的效果。大多数研究表明，贫血是一个很强的预后预测指标[1]。而在一项随机对照临床研究中，贫血的治疗显著改善接受非铂类化疗的癌症患者的生活质量，且有延长总体生存的趋势[2]。因此，保持血红蛋白水平正常对治疗至关重要。另外，肿瘤相关性贫血的发生率较高，需要及时干预。
治疗方面，严重贫血需要输血，但在中国，输血标准相对严格，造成了一定困难。目前的主要干预措施包括使用促红细胞生成素（EPO）等药物，但需注意其可能的副作用，如可能刺激肿瘤生长和引发血栓。此外，现在也有一些新药可以提高红细胞水平，如低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）罗沙司他等。铁剂的使用也逐渐被接受，因为现代铁剂安全性较高。综上所述，目前治疗CRA临床上采用以药物为主的综合治疗策略。
肿瘤资讯：《CSCO肿瘤相关性贫血临床实践指南（2024）》有哪些更新要点？在我国现有肿瘤相关性贫血临床治疗手段存在未满足的需求的背景下，是否纳入了新兴治疗药物？
常春康教授：这次指南的更新参考了国际上的最新研究成果，并对其进行了深入分析。同时，CSCO指南在保持与中国国情相一致的同时，也在逐步引入国际先进的治疗理念和药物。
具体而言，我们采纳了NCI的标准，并在此基础上进行了本土化的调整。我们在更新过程中注重平衡了国内数据和国际经验，确保了指南的科学性和实用性。此次更新中，新增罗沙司他的治疗推荐就是一个很好的例子。罗沙司他是一款口服低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI），可在氧分压正常情况下，通过抑制脯氨酰羟化酶（PHD）活性稳定低氧诱导因子（HIF）的表达，从而促进内源性EPO表达。除此之外，罗沙司他还可以增加肠道对铁的吸收；下调铁调素水平，改善铁代谢紊乱，综合调控机体红细胞的生成[3, 4]。一项多中心、随机、开放、阳性对照（rhEPO）III期注册研究(FGCL-4592-898)，在非髓系恶性肿瘤患者中评价罗沙司他治疗化疗引起贫血的有效性和安全性，研究结果显示罗沙司他与ESA在纠正化疗引起的贫血方面表现出相当的疗效。同时，罗沙司他相较于ESA能显著降低RBC输注的发生率 ；且在纠正贫血的同时，罗沙司他可能使更多患者更快达到有临床意义的Hb改善。相较于ESA需要注射使用，罗沙司他作为口服药物的便利性可以提高患者治疗的依从性[5]。
医学论坛报：结合您的临床经验，《CSCO肿瘤相关性贫血临床实践指南（2024）》的更新对临床实践有何重要意义？
赵东陆教授：《CSCO肿瘤相关性贫血临床实践指南》的编写始终秉持着“以临床为本”的原则，专委会专家们在更新编写过程中，积极倾听各级临床医生的意见，查阅大量循证医学证据，在充分考虑中国的临床实践的背景下，提供更贴合中国临床实际的解决方案。
指南基于最新的临床研究和专家共识，为医生提供最新的诊断和治疗建议。这份指南将提供关于肿瘤相关性贫血治疗的标准化诊疗流程和指导原则。通过统一的标准，有助于提高医生对肿瘤相关性贫血的识别和处理水平，确保患者尽早得到正确的诊断和治疗。
《CSCO肿瘤相关性贫血临床实践指南（2024）》的更新将为CRA患者的诊疗提供更为科学和规范的指导，以期最终改善肿瘤患者的治疗效果和生活质量。
医学界：请您结合临床实践和相关指南，谈谈规范化管理肿瘤相关性贫血的看法。
马军教授：尽管中国在肿瘤治疗领域取得了显著进步，但仍和国际存在差距。例如，根据我们自己统计的数据，中国淋巴瘤的治愈率远低于全球平均水平。因此，制定规范化的治疗指南至关重要。针对CRA的治疗，新药罗沙司他在临床研究中证明了其有效性，该药物的起始治疗时机为Hb＜100g/L，能帮助部分肿瘤患者纠正贫血，提高生活质量。需要强调的是，必须利用循证医学证据和真实世界的研究来指导如何合理使用EPO和其他药物，同时也要注意预防和监控潜在的副作用，比如血栓形成风险。此外，目前我们正在进行贫血教育指南的编写工作，以便患者和家属了解病情和治疗的重要性。总的来说，规范化的管理是为了实现个性化精准治疗，从而提高整体治疗效果和患者的生活质量。
新华网：肿瘤相关性贫血一般会伴随哪些临床表现？
马军教授：肿瘤性相关贫血的主要症状包括乏力、食欲减退和日常活动能力下降，严重影响患者的生活质量和治疗反应。乏力已成为癌症患者最常见的主诉症状之一，其对生活质量的影响不容忽视。有研究表明，贫血恶化与生活质量下降之间存在统计学上显著相关性[6]；血红蛋白进一步降低至60g/L以下则可能导致日常生活中的重大障碍，甚至无法完成简单的活动。伴随乏力还会带来一些如食欲减退、行走困难以及心理健康问题，并将其称为“三大无力”，即乏力影响行动、心理和化疗。
在中国，对于肿瘤相关性贫血的认识和治疗仍有待加强，特别是在康复医学方面。美国的经验表明，综合性的康复措施能够显著改善晚期患者及并发症患者的生存率和生活质量。呼吁借鉴国外先进的治疗理念和技术，以更好地处理肿瘤相关性贫血。
济南时报：对于肿瘤相关性贫血患者，医生通常会从哪些方面进行筛查和评估？
常春康教授：对于肿瘤相关性贫血患者，需要考虑三个方面：首先是患者本身是否有贫血的基础，比如地中海贫血或其他类型的贫血；其次是肿瘤本身引起的贫血；最后是肿瘤化疗引起的贫血。因此，针对不同阶段需要采取不同的管理方式。在综合性医院，应进行相关的两方面的筛查：首先是检查患者是否有贫血的疾病基础，其次是针对肿瘤引起的贫血进行相应的检测，如消化道肿瘤出血较多、溶血等。在进行化疗之前，医生应对患者进行相关性贫血的综合评估，甚至可能需要进行骨穿、基因和染色体检查，以确定治疗方案。在血液病治疗过程中，选择治疗方案需要医生综合考虑，可能与常规思路不同。因此，针对这个问题，应该根据具体情况进行个性化治疗。
临床上需要关注的首先是贫血相关的指标，如血红蛋白、尿常规、粪便常规等，以及肝肾功能和溶血指标等。其次是肿瘤相关的贫血指标，针对已经治疗过的患者，可能需要从炎性反应或微环境影响等角度进行观察。不同的治疗机制可能会对病情产生不同的影响，因此需要进行综合评估和个性化治疗。
齐鲁晚报：有没有哪个肿瘤相关性贫血的患者案例让您印象深刻？请您详细介绍下患者的情况，以及患者的肿瘤相关性贫血可以从哪些方面改善？
赵东陆教授：一位年轻男性胃癌患者，在治疗后出现了严重贫血，血红蛋白水平低至70g/L，却未达到输血的标准。尽管在当地医院接受了EPO治疗，但效果并不理想，因此来我院寻求进一步治疗。通过检查发现，患者存在功能性铁缺乏，经过补铁和罗沙司他治疗两个多月后，血红蛋白逐渐上升。在治疗前，患者因贫血严重而无法参与正常生活和工作，情绪非常焦虑。但治疗后，血红蛋白逐渐恢复正常，患者情绪好转，重新投入工作，每次来医院都非常高兴并配合治疗。规范的诊断和治疗是解决肿瘤相关性贫血问题的前提，而现代药物的帮助使更多患者的血红蛋白能恢复到正常水平，重新融入社会。
照亮临床实践，迈向规范治疗
《CSCO肿瘤相关性贫血临床实践指南（2024）》的更新发布，是我国肿瘤诊疗领域的一件大事。不仅得益于我国医学专家们的智慧和努力，更离不开广大临床医生的实践和反馈。这份指南不仅涵盖了肿瘤相关性贫血的基本概念，还详细介绍了肿瘤相关性贫血的诊断标准、评估方法以及治疗原则。无疑为临床医生提供了一本实用的“宝典”，帮助医生们在面对肿瘤相关性贫血时，能够迅速作出准确的判断，采取最合适的治疗方案。然而，CSCO指南的发布仅仅是第一步。真正的挑战在于如何将这些科学的建议转化为临床医生日常工作中的实际行动。因此，我们需要加强指南的宣传和培训，让更多的医生能够了解和掌握指南的精髓。相信在社会各界人士的共同努力下，CSCO指南一定能够在临床实践中发挥出最大的价值，为患者的健康福祉贡献出一份力量。
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参考文献：
[1]Van Belle, Simon Jean-Pierre, and Véronique Cocquyt. "Impact of haemoglobin levels on the outcome of cancers treated with chemotherapy." Critical reviews in oncology/hematology 47.1 (2003): 1-11.
[2]Littleewood, T. J., E. Bajetta, and J. W. Nortier. "Effects of epoetin alfa on hematologic parameters and quality of life in cancer patients receiving nonplatinum chemotheraphy: Results of a randomized, double–blind, placebo-controlled trial." J Clin Oncol 19 (2001): 2865-2874.
[3]中国医师协会肾脏内科医师分会肾性贫血指南工作组. 中国肾性贫血诊治临床实践指南. 2021, 101(20): 1463-1502.
[4]Li ZL, Tu Y, Liu BC. Treatment of Renal Anemia with Roxadustat: Advantages and Achievement. Kidney Dis (Basel). 2020 Mar;6(2):65-73.
[5]Lu, S., et al. "LBA96 Roxadustat for chemotherapy-induced anemia in patients with non-myeloid malignancies: A randomized, open-label, active-controlled, phase III study." Annals of Oncology 34 (2023): S1335-S1336.
[6]Groopman, Jerome E., and Loretta M. Itri. "Chemotherapy-induced anemia in adults: incidence and treatment." Journal of the National Cancer Institute 91.19 (1999): 1616-1634.
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