近日，据淮安市洪泽区人民政府网站公示，《江苏金象赛瑞化工科技有限公司“2•1”一般窒息事故调查报告》公布。
2024年2月1日，江苏金象赛瑞化工科技有限公司一名电焊工在三聚氰胺单元三楼B台热气冷却器工艺气体出口管道内部检查时不慎坠入竖向管道，伤者于事发当日送至区人民医院抢救治疗无效死亡。事故直接经济损失约160万元。经调查认定，此起窒息死亡事故是一起违章作业造成的一般生产安全责任事故。
事故发生经过：
江苏金象赛瑞化工科技有限公司生产部根据2024年1月份制定的检修计划于1月29日停产，对整套生产装置进行检维修。
2024年2月1日下午13时许，电焊工金*庆（死者）和一名机修工卢*兵在三聚氰胺装置生产区域一楼焊接蒸汽管道。15时30分左右，生产部部长杨*看到蒸汽管道已焊接完成，就跟金*庆讲快要下班了，让他跟着一起到三楼去看一下，为第二天给热气冷却器封头底部导淋盲板割除做个准备工作。
到三楼后，看到操作工余*波在B台热气冷却器（生产部当日未申报B台热气冷却器受限空间作业计划，未办理相关票证）出口人孔处，杨*就问余*波在干什么？余*波说到B台这边来查看管道结垢情况（另一A台并列在北侧，生产部当日申报了A台热气冷却器受限空间作业计划，办理了相关票证），因为在A台热气冷却器已经操作了3个小时，说有点腰酸，杨*就说：“那你休息一会再进去看看”，金*庆听到了就说：“你腰疼，你就不要进去了，我自己进去看看”后，余*波就下到一楼上厕所了。
此时，事发现场就杨*和金*庆两人，杨*在听到金*庆要进去查看时，就对金*庆说：“还没有开作业票千万不能进去”，金*庆说：“这个地方我熟悉，没什么问题”，说着就自行爬进了热气冷却器的人孔（戴安全帽和防尘口罩，未佩戴防护眼镜等其他安全防护措施）。杨*就对他说：“金*庆你赶快出来，要是出事就麻烦了”，金*庆在管道里面说：“没有事，里面一点氨味都没有”。杨*又再次催促其赶快出来，金*庆回答：“一点氨味都没有，你不要催，我看完了再出来”，同时回答设备底部有点粉尘，并让杨*去开启轴流风机抽尘（轴流风机位于B台热气冷却器西侧、距离人孔约10米），杨*就去开启轴流风机（现场无人监护）。
约30秒左右，杨*再次回到人孔处询问金*庆管道内部情况时，发现金*庆已经折返爬过了人孔位置越过了人孔右侧温度计探杆，杨*立即想拉住他，可是距离已经较远无法触及金*庆，只能拼命地大声呼喊让他往回爬，但金*庆没有回应继续向前爬。15时47分许，金*庆头部朝下脚朝上滑入坠落到过滤器4米长的垂直管道（竖管）中。
现场人员杨*见金*庆坠落管道后，立即将轴流风机拿到坠落管道的人孔处，向下吹风以增加空气流通，并通知班组人员拆除热气过滤器二楼人孔进行通风，在组织救援时打电话向公司负责人汇报。16时许，总经理陶*、安全总监叶*华等负责人相继赶赴现场启动应急预案，分别于16时10分、16时11分、16时19分拨打了110、120、119，于16时12分向区应急管理局汇报事故情况。同时，采取应急气割和砂轮机切割的方式在二楼人孔旁边快速切割过滤器管道，开0.3m*0.5m应急送气孔，探查坠落位置并用软管接仪表空气到管线里面送风，确保坠落人员呼吸到新鲜空气。
接报后，区应急管理局相关负责人、120、110、119等陆续赶赴事故现场组织救援。在做好现场监护和个体安全防护措施的情况下，杨*从B台热气冷却器管道人孔处携带照明设备进入管道探查坠落人员的具体位置，发现作业人员坠落在竖管膨胀节支架处。在确定位置以后，救援人员在工艺气体管道平行弯头处向下0.5米的位置采用砂轮机切割的方式，开了0.4m*0.5m的施救口，消防救援人员进入施救孔，于17时15分许将坠落人员从管道内救出。17时19分，120急救车将伤者送至洪泽区人民医院急诊科抢救，19时28分宣布抢救无效死亡。
直接原因分析：
1.金*庆安全意识淡薄，违反公司受限空间作业安全管理规定和操作规程，在未落实个体安全防护措施、未经审批许可的情况下违章冒险进入有粉尘的受限空间探查管道内部情况，造成管道内坠落窒息死亡。
2.现场负责人杨*执行公司管理制度要求不严，在未办理作业票的情况下，带领员工进入作业区域，履行现场监护责任不到位，未能及时、有效制止金*庆违章冒险进入受限空间的行为，且错误使用轴流风机导致粉尘飘浮。
3.企业在开展检维修期间，未对受限空间落实技术、管理防范措施，与受限空间连通的可能危及安全作业的管道未采用加盲板或拆除一段管道的方式进行隔离。
间接原因分析：
1.安全规章制度执行不严。未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，公司虽然制定了比较完善的管理制度和操作规程，但对落实管理制度和操作规程情况缺乏有效的监督检查，导致相关作业“三违”现象发生。
2.危险源辨识和评估不足。对于离检修作业点远距离管道存在的安全风险辨识不清，风险管控不到位，隐患排查治理存在盲区。
3.受限空间作业审批制度不严。虽然制定了检修方案，但是在防护、监护等安全条件未确认情况下实施作业，现场监护人应急处置能力不足。
对有关责任人员和责任单位的处理建议：
建议移送司法机关调查人员：杨*，2023年12月份任江苏金象赛瑞化工科技有限公司生产部部长，负责公司生产部工作。组织制定检维修方案未充分进行安全风险分析，未能有效落实安全防范措施，审查审批不严；执行安全生产管理制度不力，对受限空间作业的复杂性、危险性认识不足，未对受限空间作业场所存在的安全风险进行辨识并采取相应的管控措施，未按企业管理制度有效落实受限空间作业许可审批工作，在未办理作业票、未做好个体安全防护措施的情况下，带领电焊工金*庆进入三聚氰胺单元楼事故现场；履行现场监护责任不到位，未采取有效监护措施及时制止作业人员的违章作业行为；对安全风险研判不到位，使用轴流风机导致管道内粉尘飘浮，对事故发生负有直接领导责任。
根据《关于印发<江苏省安全生产行政执法与刑事司法衔接工作实施办法>的通知》（苏应急〔2019〕118号），建议将杨*涉嫌犯罪行为移送公安机关进一步调查处理。如果经公安机关调查达不到立案侦查条件，建议由江苏金象赛瑞化工科技有限公司根据公司安全生产责任制及管理制度进行处理。
建议行政处罚的有关责任人员和单位：江苏金象赛瑞化工科技有限公司总经理陶*、江苏金象赛瑞化工科技有限公司
其他处理建议：江苏金象赛瑞化工科技有限公司安全总监叶*华，建议由江苏金象赛瑞化工科技有限公司根据公司安全生产责任制及管理制度进行处理。
来源：淮安市洪泽区人民政府