在过去的十年中，美国使用经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的使用量增加了 25 倍，每年进行的手术超过 100,000 例。这种技术目前已用于大约 85% 的所有孤立性主动脉瓣置换手术。尽管如此，但仍存在一些显著的证据空白。首先，大约 10% 的 TAVR 手术是在有二叶式主动脉瓣（BAV）的患者上进行的，然而并没有临床试验数据比较 TAVR 与外科主动脉瓣置换术（SAVR）。
此外，大部分支持 TAVR 的证据来自于在 65 岁以上的老年患者中的应用，而这些患者的预期寿命相对较短。关于生物假体的长期耐用性的担忧，尤其是如何在一生中管理年轻患者，仍有待解决。
Baylor Scott & White Health 的心血管服务线主席、 得克萨斯州的 BSW 心脏医院- Plano 研究中心的主席Michael J. Mack, MD, MACC表示：任何研究中的获益证据都仅限于在研究中受试人群。
在接受《心脏病学》杂志采访时，他指出，即使在 TAVR 与 SAVR 的低风险研究中，也没有患者的年龄低于 65 岁，且只有大约 9% 的患者年龄低于 70 岁。Mack 还指出，患有严重主动脉瓣狭窄（AS）的患者年龄越小，他们有二叶式瓣膜的可能性就越大，“我们还没有对此进行过真正的研究。”
鉴于存在这些明显这些显著的证据空白，临床医生应如何处理年轻患者的 BAV 和严重 AS 的管理？
二叶式主动脉瓣101
BAV 是最常见的先天性心脏缺陷，发病率高达 2%，男性患者大约是女性的 3 倍。临床表现包括主动脉瓣狭窄或返流以及感染性心内膜炎。许多有 BAV 的患者还伴有其他的主动脉病变，可能导致主动脉瘤或夹层的形成。
主动脉瓣狭窄是 BAV 最常见的临床表现，异常的瓣膜结构导致血流动力学改变和对瓣膜的机械应力增加。随着时间的推移，这种压力导致瓣膜过早退化，与三叶瓣的情况类似，但发生速度更快。
大多数 BAV 在儿童时期功能正常，但也有一小部分人在青少年或非常年轻时就出现了瓣膜功能障碍。
BAV 患者最常见的临床情况是晚年发展成钙化性 AS，通常在 50 岁以后表现为严重的 AS。尽管 BAV 导致的 AS 发展和进展速度不一，但患者的病情进展迅速。
SAVR 区域
在 2020 年的美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）瓣膜性心脏病指南中，建议 50 岁以下的患者使用机械瓣膜，除非有口服维生素 K 拮抗剂抗凝治疗的禁忌症，在这种情况下可以考虑使用生物瓣膜。在 50 至 65 岁之间，指南建议使用机械瓣膜或生物瓣膜都是合理的，“需要考虑患者个体因素，并在充分知情的情况下共同做出决策。”
对年轻患者进行 SAVR 治疗 AS 的短期和中期效果极佳。然而，手术的创伤和长期的康复过程以及终身口服抗凝药物是难以接受的。此外，尽管干预的发病率和死亡率较低，瓣膜退化和需要再次介入干预仍然是顾虑。只有接受 Ross 手术的患者似乎恢复了与普通人群相似的预期寿命。
纽约心血管研究基金会的临床和研究结局主任，纽约 Roslyn St. Francis 医院学术主任David J. Cohen, MD, MSc表示“对于一名 55 岁以下同时合并 BAV 和 AS 的患者，讨论应主要关注不同的手术方案，这一点在指南中有明确体现。”
患者越年轻，越有可能接受手术，并接受机械瓣膜或 Ross 手术，”Mack 同意这一观点。
无症状患者的管理是目前正在进行的研究主题，至少有一项研究显示早期手术相比“观察等待”有生存优势。Mack 表示，BAV 中的无症状 AS 可能很棘手。“我总是惊讶于有中度主动脉瓣狭窄和二叶瓣畸形的患者经常没有症状。这可能是因为他们患病很多年，已经逐渐适应了。”
Mack 说，有个“并不罕见的故事”的主人公是一个 55 岁的男士，患有主动脉瓣二叶瓣畸形和严重的主动脉瓣狭窄，但他周末可以骑行百英里，而且根本没有放慢速度。“我们让他接受了手术，六周后当我问他是否感觉更好时，他告诉我他感觉和手术前完全一样。”
共享决策区
广义来说，按照现行指南，TAVR 更推荐在老年患者使用，而 SAVR 在年轻患者中更受推荐。
虽然 TAVR 适用于 65 岁及以上有症状的 AS 患者，且无论手术风险如何，但 TAVR 的适应症却没有提及原发主动脉瓣是二叶瓣还是三叶瓣结构的问题。
指南也未提及 65 岁以下人群（2021 年 ESC/EACTS 指南中为 75 岁以下）应用 TAVR 的适应症。然而，越来越多的 65 岁以下 AS 患者（无论是否有 BAV）正在接受 TAVR 治疗。
根据 2024 年 1 月在美国胸外科医师学会会议上公布的官方数据显示，2013 年至 2021 年间，在加利福尼亚州接受 AS 治疗的≤60 岁患者中，有 22% 的人选择了 TAVR 而非外科手术方法，且 TAVR 的使用率每年稳定增长。到 2021 年，这一群体中近一半的≤60 岁患者接受了 TAVR 而非 SAVR。
本文资深作者、加利福尼亚州洛杉矶 Smidt Heart Institute at Cedars-Sinai 心脏研究所的心脏外科主席Joanna Chikwe, MD, FACC在一次新闻发布会中说“作为心脏外科医生，我们有责任在提供最高质量的证据方面发挥更显著的作用，帮助我们的患者做出这些重大的医疗保健决策。”
她说：“虽然经导管治疗对大多数患者来说似乎更有吸引力，但对许多患者来说，手术治疗在瓣膜性心脏病的终生管理治疗方面明显有长期获益。”Chikwe 强调了进行随机试验的的需要，并提出“需要更平衡和更知情的以患者为中心的决策，以支持在这一年轻患者群体中更恰当的治疗。”
进行长期规划
治疗患有 BAV 和 AS 的年轻患者需要从长远考虑。Mack 解释说：“如果 50 多岁的患者因 AS 需要进行主动脉瓣手术，假设他们平均还能再活 30 年，那么他们一生中可能需要更换三个瓣膜。”
“在这三个瓣膜中，必须要植入一个外科瓣膜。也许你可以先做一次 TAVR，然后进行第二次瓣中瓣的 TAVR，但进行三次 TAVR 的可能性不大。”
考虑到患者到了 70 多岁或 80 多岁，健康状况比 50 多岁或 60 多岁时要差很多，Mack 建议最好不要把 SAVR 作为第三次手术。他说：“你必须取出两个 TAVR 瓣膜才能植入一个外科瓣膜。”
这就是共同决策的重要性所在。“如今，每个人都在询问 TAVR，很多人也会接受这种治疗。但如果这些患者年纪较轻，决策就会更加复杂。的确，TAVR 可以让你更快恢复，但可能需要权衡利弊。”Cohen 说。
尽管尚无比较 TAVR 和 SAVR 在二叶瓣 AS 患者中的研究，但一些针对接受 TAVR 治疗的二叶瓣 AS 患者的观察性研究显示，其结果与接受 TAVR 治疗的三叶瓣 AS 患者或接受 SAVR 治疗的二叶瓣 AS 患者相比疗效相当。3
瑞士 Inselspital Bern 大学医院心脏病学部主任Stephan Windecker, MD说“在 BAV 解剖结构适合 TAVR 且可以经股动脉通路时，经导管心脏瓣膜的成功植入可以提供与 SAVR 相当的临床结局。相反，当主动脉瓣解剖结构不利或股动脉通路不充分时，SAVR 仍是首选治疗方法。”
Windecker 说：由于缺乏随机数据比较主动脉瓣二叶畸形合并狭窄患者的两种治疗选择， 我们不知道 TAVR 是否与三叶瓣疾病患者接受 SAVR 时具有同样的有利结果。他说：“具体来说，与三叶瓣的解剖结构相比，在二叶瓣解剖中使用 TAVR 的患者发生瓣环破裂、卒中以及瓣周漏的手术风险可能更高。”
Windecker 还指出：“迄今为止的观察性研究表明，TAVR 在选定的二叶瓣畸形患者中表现良好，但还缺乏与当前治疗金标准的 SAVR 的随机临床研究的验证。”
对于年轻患者接受 TAVR 的其他远期问题主要围绕其耐用性和可重复性。鉴于不论选择哪种瓣膜，大多数 50 多岁或 60 岁出头的患者可能在未来某个时点需要进行第二次手术（甚至可能是第三次），目前的证据有限，无法表明手术或经导管的某一种生物瓣膜的耐用性优于另一种。
根据目前可用的数据显示（同样的这些数据几乎完全来自三叶瓣患者），TAVR 和 SAVR 的生物瓣膜的耐用性似乎相似，都比机械 SAVR 瓣膜的耐用性差。
Mack 表示：“我可以放心地说 TAVR 和 SAVR 生物瓣膜目前可以耐用 5 到 10 年。但我们没有二叶瓣患者的比较数据，而且我们知道原发的二叶瓣畸形可以影响 TAVR 瓣膜的释放和扩张”。
他补充说：“我们还知道，年轻患者的外科瓣膜退化更快，因此当我们考虑将 TAVR 应用于年轻患者时，这是一个需要关注的问题。”
Windecker 还指出，“在二叶瓣解剖结构中植入 TAVR 瓣膜可能会有不同的表现。非圆形扩张可能造成瓣膜退化或亚临床瓣膜血栓形成的风险。”他说，“此外，随着时间的推移，主动脉病变可能会进展，需要在晚些时候对升主动脉进行手术。”
早期去除二叶瓣可能也有获益。TAVR 本质上是在不规则的椭圆形孔中放入圆桩，而手术置换则永久去除解剖上欠佳的瓣膜。
Cohen 表示：“很多时候，狭窄的二叶瓣有非常厚的钙化瓣膜，在 TAVR 手术时可能很难将其全部推开并实现瓣膜扩张。”他还说，“当你在做 TAVR 而不是 SAVR 时，会留下瓣膜，它们会与瓣膜框架相互作用，可能会产生影响瓣膜耐用性的力。”
Windecker 说，基于器械植入区的解剖风险分层两种手术患者的核心考虑因素。“这种疾病患者大有人在，我们已经知道有些患者非常适合 TAVR，而其他人则不适合。但这是经过严格筛选的，我们对整个人群的情况还不确定。”
对于同时具有中缝钙化、偏心钙化的二叶瓣患者，不适合行 TAVR 。
BAV 随机试验正在进行中
由于 TAVR 虽然没有随机数据支持，但已被批准用于二叶瓣疾病患者，所以业界并不意外地没有主动进行比较研究。然而，目前有三项由研究者主导的试验正在进行中，它们将专门比较这些患者接受 TAVR 和 SAVR 的效果。
NAVIGATE 研究（由Windecker和Matthias Siepe , MD主持）和BELIEVERS 研究（由Raj R. Makkar, MD, FACC和Vinod H. Thourani, MD, FACC主持）都将随机分配重度二叶瓣 AS 的患者接受 TAVR 或 SAVR，条件认定由委员会决定。
这些研究还将根据所选的治疗方案，在平行的前瞻性登记注册中对当地心脏团队认为不一致的患者进行随访。第三项研究名为 YOUNG TAVR（由Mayra E. Guerrero, MD, FACC和Thourani主持），将在患有二叶瓣和三叶瓣的年轻患者中研究 TAVR（与 SAVR）。
NAVIGATE 将评估一年时的主要安全终点，包括死亡、卒中和中度或重度的瓣周漏，以及五年时的主要疗效终点，包括死亡、卒中以及与手术和瓣膜相关的住院治疗，预定的随访时间为 10 年。患者将被要求进行终身随访。
BELIEVERS 研究的研究者 Cohen 说：“这些试验的关键是，希望它们都能获得资金支持，我们将随访患者 10 年甚至 20 年，以更好地了解耐用性。我们还将看到那些不符合随机化资格的患者的结果。”
Cohen 表示：“我们需要了解手术风险较高的患者可能接受 TAVR 的情况如何，以及如何为他们做出决策。我们还需要了解那些风险较低且解剖结构不适合 TAVR 的患者去接受 SAVR 的情况。了解完整的情况将非常有价值，并有助于指导如何为这群有 BAV 和 AS 的患者定制治疗方案。”
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