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医学上的三见……
自古以来，老百姓都信奉一句话：耳听为虚，眼见为实。
医学上的见分为三种情形：肉眼见、影像见、镜下见。肉眼见是通过眼睛来观察，影像见是运用各种成像设备来检测，镜下见是借助显微镜放大数倍、数十倍来观察。
由于肉体凡胎的局限性，肉眼见通常只能看到病灶的大体形态；影像设备的好处是可以通过断层扫描看到病灶内部的形态结构，甚至可以通过注射造影剂观察代谢变化来判断组织细胞的功能，这比肉眼见又更进一步。
但是，要观察组织细胞的超微结构从而确定病灶的性质，最终还是要依靠病理科医生通过显微镜进行“镜下定损”，所以，病理医生被誉为“医生的医生”，病理诊断也被奉为疾病诊断的“金标准”！
可惜的是，病理诊断准确性虽然很高，但是，“事后诸葛亮”的特点却难以帮助术前的治疗决策；而影像检查受制于设备性能和科技水平常常给出模棱两可的结果，有时甚至把我们带入误区；所以，要结合影像，但是不要完全依靠影像，肉眼观察仍然是临床医生在疾病诊疗过程中不可或缺的重要帮手！
好消息是，肉眼见虽然开始时不太靠谱，但是随着医生经验的积累与见识的增长，对疾病认识的水平也会逐步提高；尤其是外科医生的眼睛，虽然比不上孙悟空的火眼金睛，但是在长期临床实践的摸爬滚打中，在术前判断与术后病理的相互比对和印证中可以逐渐纠偏，训练形成无限接近真相的经验性视角和判断。
曾经遭遇过两台让我后怕不已的手术。
病例一
一例是结肠肝曲癌术前影像检查考虑T4bN2怀疑中结肠静脉根部淋巴结转移伴血管受累做了放疗、化疗、靶向治疗后再做手术的病人，术中在清扫结肠中静脉根部组织的时候遭遇到了巨大的困难，周围组织与肠系膜上静脉和结肠中静脉根部血管壁紧紧包裹毫无间隙可循，反复尝试了半个多小时还是没有实质性进展。
在近根部结扎、离断中结肠静脉后，我开始犹豫，要不要继续尝试把静脉根部的组织彻底阔清以达到最理想的清扫效果？
但是，如果坚持清扫极有可能损伤肠系膜上静脉导致难以控制的大出血，并且由于放、化疗后组织脆性大的特点，很有可能会出现静脉壁越缝裂口越大以至于无法收场的情况。
而且，从术中的肉眼观察，中结肠静脉根部残存的组织为退变的纤维组织，不似淋巴结构，阳性的可能性极小。
当时权衡利弊后，我决定放弃继续清扫的尝试，术后的病理报告也证实我当时决策的正确性，因为所有清扫下来的淋巴结都是阴性，手术中切除下来的中结肠静脉根部的组织也都是退变的纤维结缔组织，没有癌。
看到病理报告后再回想手术当时的情况，我后怕不已，庆幸当时没有执意去做所谓“完美”的清扫，否则极有可能落个非常狼狈的结局。
病例二
另外一台让我后怕不已的手术患者是一名年轻男性，术前影像检查怀疑小肠系膜根部恶性肿瘤。
肿瘤的位置非常特殊，位于起始段小肠系膜根部，并累及横结肠，紧紧包裹肠系膜上动、静脉，手术中在切除肿瘤后发现血管表面仍有些看着不是很舒服的组织，感觉切除不是很彻底。
当时我就犹豫，患者才三十来岁，人生刚刚开始，如果残留肿瘤组织，术后必然会复发，一旦复发再次手术的难度更大，甚至不一定有手术的机会；但是，如果打开血管鞘清扫，由于血管周围组织致密，极有可能损伤动、静脉。
肿瘤位于起始段小肠系膜根部，如果肠系膜上动、静脉损伤，那就是高位损伤，一旦无法修补，90%的小肠肠段都会出现缺血坏死被迫切除。如果切除那么大节段的小肠肠段，患者即使能下手术台，后期也难以存活。
切与不切都是两难。在犹豫不决的情况下，我把最后一丝希望寄托在肿瘤的病理类型上，如果是间质瘤，那即使残留一些组织，术后仍有希望通过药物控制，取得比较好的治疗效果。
我先停下手术，把已经切除的肿瘤取了一大块组织送术中冰冻。冰冻回报的结果让我喜出望外，因为所有怀疑是肿瘤的组织都是炎症，术前影像学检查怀疑是恶性肿瘤的肿块，其实不是肿瘤，而是炎性肿块。
血管表面为什么那些组织凹凸不平，看起来很不爽，分离时也没有间隙可循，因为都是炎性组织。
我再次庆幸自己做了正确的选择，没有刻意地去追求所谓彻底的切除，否则很有可能也会落个出力不讨好的结果。
这两台手术给我的教训是，外科医生一定不要被影像检查牵着鼻子走，再昂贵、再高级、再先进的影像检查都可能出现诊断失误！在手术中，当我们发现眼睛观察到的情况与影像检查不完全符合时，一定要及时思考会不会有影像检查误判的可能。
影像检查是我们的“第三只眼”，可以帮助我们看到很多的信息，但是，不要忘了我们自带的一双眼，其实才是我们最重要的倚仗！
手术中“打开看”是上天留给我们近距离观察病变的绝无仅有的机会，一定不要浪费这个机会！而且，我们眼睛看到的，不只是眼睛看到的，也是我们脑海里海量存储信息的直接读取，是成百上千例患者成功救治后在脑海里留下的潜意识反射！
外科医生为什么越老越吃香，因为最吃香的是随着年龄增长逐渐累积的经验和见识，这是千金不换的宝贵财产！
另外一方面，在术中决策遇到困难的时候，一定要以患者的生命安全为重，利用一切有助于我们决策的东西，包括影像、包括病理，包括团队成员的意见等等，慎重抉择，从最有利于病情治疗和病人利益的角度考虑问题，不要受个人的固有思维限制，一条道走到黑。任何时候都要谨记，我们的目的是救人而不是伤害！
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本文来源：温柔医刀
责任编辑：四四
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