理性看待腹腔镜手术在胆囊癌治疗中的争议。
撰文 |汪航 黄思宇
在微创理念备受外科推崇的当下，胆囊癌的外科治疗却一度被认为是腹腔镜手术的禁区。
近期，我国首个《腹腔镜胆囊癌根治性切除专家共识》发布，其中提到，腹腔镜胆囊癌根治术虽已日渐成熟，但胆囊癌的腹腔镜治疗仍存在一定争议。
作为共识的制定者之一，国际肝胆胰协会中国分会肝胆胰ERAS（快速康复）专业委员会主任委员、中山大学孙逸仙纪念医院肝胆外科主任陈亚进告诉“医学界”，出于对手术安全性及肿瘤学的担忧，腹腔镜治疗胆囊癌确实存在争议。
他提醒，医疗机构开展胆道肿瘤腹腔镜手术前必须慎重，不能一窝蜂而上，尤其是要警惕“唯腔镜优先”的主观行为。同时，随着共识出台，它将给临床工作提供重要参考，加强腹腔镜手术在胆囊癌中的规范化操作，促进并助推胆道肿瘤迈入微创外科时代。
争议何在？
胆囊癌是一种侵袭性很强的恶性肿瘤，我国每年新发病例约5万，死亡病例约4万，总体5年生存率约10%。由于进展隐秘且迅速，许多患者发现时已是中晚期，预后较差，是名副其实的“癌中之王”。
开腹胆囊癌根治术是主要手术方式。近些年，随着微创技术的发展，腹腔镜手术在肝癌、胰腺癌、胃癌等腹部肿瘤的外科治疗中得到普遍应用。
治疗胆囊癌能不能也用腹腔镜？这一问题在胆道外科界一直存在争议。2019年，空军军医大学第一附属医院刘正才等人在《腹腔镜外科杂志》发表文章，梳理了腹腔镜胆囊癌根治术的争议与共识。
文章提到，由于腹腔镜手术的气腹可能导致肿瘤细胞的腹壁穿刺孔转移及腹腔播散等问题，既往认为腹腔镜手术应是胆囊癌治疗的禁忌。但文章也同时指出，国内外已有很多学者尝试将腹腔镜手术应用于胆囊癌的治疗，并且取得了良好效果。
这正是腹腔镜治疗胆囊癌的争议所在。一方面，腹腔镜具有放大的手术视野及多视角的操作维度等微创技术的优势，如果规范操作，会在手术切除、淋巴清扫等方面的视野变得更开阔，并且在丰富的微创外科技术支撑下，微创术后患者的恢复速度也会更快。
另一方面，腹腔镜操作与胆囊癌根治性手术流程复杂、技术操作难度大且肿瘤易发生腹腔种植播散，胆囊癌病人能否从腔镜技术中获益还有待进一步观察，尤其是在短期疗效及长期预后方面，需要继续评估微创技术能否达到与传统开腹手术一样的效果。
同样在2019年，浙江大学医学院附属邵逸夫医院院长蔡秀军教授在《中华外科杂志》发表名为《腹腔镜技术在胆囊癌诊治中的应用现状与思考》的文章。蔡秀军认为，单纯从技术层面来讲，目前的腹腔镜技术可以满足早期胆囊癌治疗的要求。
但他强调，追求微创化的治疗方式并不是恶性肿瘤治疗的根本目的，长期预后的改善才应该是外科不断求索的最终目标。“目前来说，腹腔镜技术对于胆囊癌治疗的可行性并未经过充分的验证，广大外科医师对于腹腔镜胆囊癌根治术的开展仍需保持谨慎的态度。”
近两年，从《中国实用外科杂志》公开发表的论文中看，腹腔镜在胆囊癌根治术中的发展取得了一定进步，虽然争议未被完全消除，但显示出该术式拥有良好的发展前景。
2023年，四川大学华西医院胆道外科李富宇等人梳理了腹腔镜在胆囊癌根治术中的应用现状，论文从腹腔镜应用于胆囊癌根治术中的争议问题，以及腹腔镜胆囊癌根治术相比于开腹能否达到相同甚至更优的手术效果等问题进行综述。
结果发现：在现阶段，腹腔镜胆囊癌根治术在理论上和技术上均是可行的，且拥有良好的发展前景。
陈亚进教授在《综合治疗时代腹腔镜手术在胆囊癌治疗中的应用价值》一文中同样指出，在综合治疗时代，腹腔镜手术在胆囊癌中的作用值得进一步探索和评价。
腹腔镜技术在胆囊癌手术中的发展
随着《腹腔镜胆囊癌根治性切除专家共识》的出台，我们该如何客观、理性看待腹腔镜技术治疗胆囊癌的发展现状与未来？陈亚进向“医学界”表达了他的看法。
陈亚进主任在解读病例
图源：中山大学孙逸仙纪念医院官微
陈亚进教授是我国20世纪90年代最早开展腹腔镜手术的专家之一，也是最早在国内探索复杂腹腔镜肝胆胰手术的著名专家之一，2022年当选为“英国皇家外科学院院士”。
对于部分争议，他告诉“医学界”，胆囊癌手术操作复杂，大部分患者往往一生仅有一次的根治性手术机会，“由于胆囊癌特殊的高侵袭性的生物学行为，再加上各级医院的腔镜技术水平发展不均衡，医疗机构开展腹腔镜胆囊癌手术必须慎重，需要仔细做好术前评估。”
陈亚进介绍，这与多种因素有关。首先，胆囊癌需要多种影像及病理来评估分期，进展期的胆囊癌一般不建议腔镜手术。其次，要评估主刀医生团队的腔镜技术能力及设备支持，能否达到与传统开放手术相同或更佳的质量标准，否则就会在微创性和肿瘤根治性方面带来不利的后果。
“全世界、乃至我国的腔镜技术发展水平都是不平衡的，虽然我国部分地区和医院的腔镜技术水平已经处于先进水平，甚至达到世界领先水平，但是我们仍有很多的空间可以突破和发展。”
此外，陈亚进表示，由于肿瘤医源性播散问题，腹腔镜胆囊癌手术的肿瘤学疗效至今都存在争议。“术中胆汁外溢污染、不当使用腹腔镜器械对胆囊造成的挤压，气腹造成的‘烟囱’效应等问题都有可能导致胆囊癌的播散及种植转移。”
陈亚进指出，肿瘤生物学特性决定了一旦患者手术过程中发生胆囊破裂，预后将会极差。同时，腹腔镜下解剖操作未能达到开腹手术方式所需要坚持的无瘤原则，也会导致微小肿瘤细胞在气腹环境中播散。
基于该问题，胆囊癌曾一度被视为腹腔镜治疗的禁忌证，避免在术前明确或怀疑诊断的患者中实施。
争议的另一大原因来自于早年的腔镜技术瓶颈：包括肝切除的精准性、淋巴结清扫的彻底性及高质量的消化道重建等技术。
“这些技术的掌握需要强大的团队配合，以及丰富的病例实践和规范的技术标准，而这些挑战也使得腹腔镜胆囊切除术至今都存在疑问：胆囊癌能否达到R0的目的？能否在肿瘤预后及术后并发症等方面与不劣于开腹手术？”
不只是国内，陈亚进向“医学界”介绍，这一手术当前在全球都存在争论。日本不推荐胆囊癌病人进行腹腔镜手术；美国仅推荐腹腔镜技术用于胆囊癌分期；我国指南仅推荐T1b、T2期胆囊癌腹腔镜手术在具有丰富腹腔镜经验的肝胆胰外科中心探索性实施。
对于我国的指南要求，陈亚进解读称，一些经验和技术不足的基层医疗机构应当将胆囊癌或疑似胆囊癌的病人转送至区域医疗中心和有经验的大型肝胆中心诊治，而不是就地开展手术。
“如果在未明确肿瘤分期、恶性程度和掌握相关技术的情况下，就贸然选择用腹腔镜治疗胆囊癌，最终会影响患者预后。”
结合《腹腔镜胆囊癌根治性切除专家共识》，陈亚进表示，它是基于近几年来腹腔镜肝胆胰技术瓶颈的突破和经验的积累，旨在制定开展腹腔胆囊癌根治手术技术规范和质量控制标准，最大限度减少医源性肿瘤的扩散，进而达到同开放手术相同的质量标准。
“医学界”梳理发现，该共识从安全性、术前评估、适应证、手术团队、患者体位布孔、术中冰冻病理、淋巴结清扫、肝切除方式、胆管切除等多方面提出了建议，为腹腔镜胆囊癌根治术的规范性开展提供指导性意见。
如何理性看待微创技术？
虽然微创技术在外科领域蓬勃发展，但陈亚进认为，微创技术一定要坚持整体微创和长期获益的原则，因为稍有不慎就容易把微创做成了“重创”，“特别要警惕‘唯腔镜优先’的主观行为，以免给病人带来伤害。”
他透露，自己已经做了多年的腹腔镜肝胆胰手术，也很早开展腹腔镜胆囊癌的根治性切除的相关探索，尽管如此，他在胆囊癌手术方式的选择方面，一直秉承谨慎与敬畏的态度，对高转移风险的患者仍会选择开放手术。
“腹腔镜技术是现代外科的一项标志性技术，为现代外科带来翻天覆地的变化，尤其是在良性疾病，胃肠肿瘤和肝脏肿瘤方面，均被证实是安全、可行、有效。但是对于胆道肿瘤，以腔镜为代表的微创技术是否比开放手术更有优势，还需更多的临床证据支持。”
同时，他觉得无论是腔镜还是传统手术，患者获益才是最终目标。目前，微创外科已不再局限于单纯微小切口的概念，而是更多聚焦于精准解剖、精细操作和功能保护的精准外科范畴，最终是要以患者获益为导向。
“我们追求的是整体微创，病人不仅需要切口小，腹腔内的创伤还要少，出血少，恢复快，真正的微创应该是全流程的整体微创，包括外科学的微创和肿瘤学的获益。”
陈亚进教授（右一）带领团队实施腹腔镜肝切除手术
陈亚进强调，在开展微创手术时，要关注过程及结果的质控标准，包括并发症发生率、住院时长、低风险手术病人的死亡率、30天非计划再次手术率，90天再住院率等指标，恶性肿瘤还要评估中长期的生存率，以便及时总结，反馈和改进。
“微创外科技术应在合理的规范和监管下进行探索和研究，在保证患者最大获益的伦理原则前提下，获取更多、更高级别循证医学证据，最终促进领域的整体进步。”
在陈亚进看来，未来，以腹腔镜为代表的微创外科依旧是外科发展的基本趋势，“这个趋势不会变，只不过目前微创技术在某些肿瘤领域的探索相对滞后，在某些方面又做得很超前，这也提醒我们对于风险较高的腔镜手术需要秉承步步为营、夯实证据、稳步推进的原则。”
“我国共识并没有禁止腹腔镜胆囊癌手术，而是主张有经验的医疗机构进行探索性规范实施，这也意味着，对于腹腔镜胆囊癌手术，不能一棍子打死。”陈亚进向“医学界”表示，随着技术发展，肿瘤将趋向于综合治疗模式，包括但不限于系统治疗、介入治疗、放射治疗、手术治疗等。
“综合治疗时代背景下，互联网视频教学和腹腔镜培训系统发展迅速，明显缩短了复杂肝胆腹腔镜手术的学习曲线；术前新辅助治疗使肿瘤降期减荷，减少了肿瘤活性；术后辅助治疗有可能消除潜在的微小转移灶，减少腹腔播散机会。”
从这些方面来看，陈亚进认为，未来腹腔镜手术在胆囊癌中的作用仍值得进一步探索和评价。
专家简介
陈亚进 教授
中山大学孙逸仙纪念医院肝胆外科主任、普外科主任
国际肝胆胰协会中国分会肝胆胰ERAS专业委员会主任委员
中国医师协会外科分会常委
广东省医师协会肝胆外科医师分会主任委员
中华医学会外科分会胆道外科学组委员
中国医师协会外科医师分会胆道外科医师专业委员会常务委员
国家卫健委能力建设和继续教育外科学专业委员会胆道专业委员会副主任委员
英国皇家外科学院院士，英国皇家外科学院Fellow（FRCS），国际腹腔镜肝脏外科协会（ILLS）常委
来源：医学界
责编：田栋梁
编辑：赵 静
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