近半个月，医疗圈里几乎没有人不知道这场DRG/DIP改革的大讨论。
在这场大讨论前，业界对DRG/DIP的发声多来自医院，医保部门只做事、不发声。
但半月前，国家医保局在例行新闻发布会上公开表示，国家医保部门从未出台过“单次住院不超过15天”、“到达一定标准必须要转院”等限制性规定。与此同时，接连数日在官方公众号上刊发文章，核心直指“DRG导致医院亏损的锅，我们不背”。
“住院15天被医生要求出院”这一具体细节，被患者们提出，被医保部门放大，成为这场辩论的焦点。
医保居庙堂之上，从顶层设计指出，DRG/DIP改革不是为了让医院亏损；医院处江湖之下，从自身体验中领悟到，“你不杀伯仁，伯仁却因你而死”的悲凉。
双方各有委屈。医保部门急于向患者强调，医保从未限制患者住院天数，而且在医保资金趋紧的大势下，不改革是万万不能的；医疗机构也陷入不能指摘医保，坏人只能自己来当的牢骚中。
上周，为广泛听取医疗机构、医护人员对按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费改革的意见建议，国家医保局连开五场座谈会，和医院面对面交流。期间，国家医保局党组书记、局长章轲出席会议，多位知名院长参与其中，规格颇高。
作为补益，《健闻咨询》采访了多位一线医生，我们想知道这些最贴近临床的医生，身处政策执行的基层位置、与患者接触的第一线，他们的顾虑、担忧和考量是什么？
以下是四位医生的自述。
把病治好，“圆滑”应对医保
- 张成，国内顶尖三甲医院的骨科医生，医院在去年实行了DRG改革
从我的角度讲，如果没有DRG改革，我会尽量满足患者的治疗需求，够标准出院了，再让患者出院。
但在DRG下，我们虽然不在乎患者住院有没有超过15天，却会考虑医保支付标准能不能覆盖患者住院的所有费用。如果患者住院还没到15天，费用就超支了，我们也可能会让他早点出院。当然，让患者出院的前提是病已经好得差不多了，只需要康复就好。
医生的收入和患者医疗花费是否超支是挂钩的。如果患者住院天数长，医疗花费多，难免会超过DRG病组支付标准，超支的部分要从医生收入中扣除。当然，结余的部分也会有奖励，盈亏可以抵消，每月一结。
在临床，我们和患者沟通时，也不能直接把矛盾引到医保上，只能通过一些“圆滑”的方式把病治好，同时又把DRG应付过去。
如果一个病人在治疗期间突发脑梗，或者在ICU转了一圈又回来，治疗费用势必会超，我们怎么办？只能号召他去二级医院进行康复，有这个过程就可以不走DRG。（当然，这么做的前提是治疗已经结束，患者确实需要康复，因为医保病组费用超支，强行让患者出院，我们基本不会这么做。）还有一些患者，病情实在太过严重，根本出不了院，那么住院超过60天，这个患者也就不走DRG。
现在，我们患者基本都会在7天内出院。
除了医保费用的限制，科室里也有“平均住院日”的考核，这是医院对床位周转率的追求。
这一两年间，全院的平均住院日下降了一两日，但我们仍然达不到医院的要求。
我觉得平均住院日不可能一直在减少，这种要求不太健康。人类的新陈代谢水平决定了养好伤口就需要一定时间。我们收一些病情较轻的患者，之前可能慢慢治疗，现在两三天就出院；但那种做完手术需要躺四五天才能起床的病人，还是需要那么久的住院时长，不可能再压缩了。
我们医院采取主诊医师负责制，治疗组收治的患者总是有亏有盈，盈亏可以相互抵消，以自然月为结算。无论盈亏，医院和治疗组会共同分担，但结余时，医院分走得多；亏损时，医院承担得少。
这样一来，医生只能压缩治疗时间、控制药耗成本、想办法合理地把患者入组到DRG费用较多的病组。虽然长久如此，也许会导致DRG病组的支付标准下调（也就是病组变得更便宜），未来医生的DRG结余奖金缩水。但医生通常管不了那么多，大家都挣现在的结余奖金，不管以后还有没有。
不过说实话，DRG对外科还相对友好一些，一旦动手术，DRG给的额度很高。我们能做的手术，DRG病组支付标准分三档：5万、11万、14万，基本上只要不出现大的并发症，我们很少会超支。月度结算时，也少有亏损需要医生来承担。但我听说一些内科或ICU亏损严重，病组标准低、住院时间长，他们的矛盾可能更尖锐。
平均住院日，不努力降不下去
- 李明，某三甲医院普外科医生，其所在医院尚未严格落实DRG改革
在我们医院，DRG还没完全落实，目前给患者看病暂时还不用考虑医保限额的问题。所以，我们也暂时不会因为医保超支赶患者出院。
但是，对于一些住院时间超长的患者，比如住院超过30天的，我们一般会请患者先出院、再入院，因为住这么长时间，实在是太影响科室的平均住院日了。大部分患者也会配合，这种操作对患者基本没什么影响。
对于平均住院日这个指标，医院对我们科室的要求是9天左右。
这一数字下降得非常快，去年的要求还是10天，当时想完成都非常困难，现在我们科室应该达不到9天。我们的患者大部分都需要一周多才能出院，为了拉低平均住院日，我们经常需要多收一些能快速出院的、小手术的患者。
但要知道，缩短患者住院时长，并不是我们一个科室能决定的。患者住院后需要检查，之后才能进行手术。医院辅助科室效率很低，术前检查经常要等3、4天，等做上手术已经是第4天、第5天。这还不涉及复杂的检查，如果做增强CT或者心脏造影，术前准备都要接近一周时间。
有一次，我周六收治了一名患者，当天没办法做检查，CT和彩超排到第2天和第3天，时间一下子就耽误了。甚至有的患者已经出院3、4天，影像报告才出来，为了不耽误进度，我们医生只能自己看片子，自己下判断。
如果辅助科室效率提高，平均住院日肯定会有所减少。
虽然还没正式执行DRG，但现在医院每个月会按照DRG的方式把科室的盈亏情况计算出来，发给科室。目前我们科室每个月的账面亏损在10万元左右，相比之下，科室每个月的全部流水（包括门诊、外地自费患者等）平均不到200万元。
科室主任每个月也会在科室例会中强调控费，甚至会说一些重话，但是盈亏情况没有和个人绩效挂钩，所以这种强调效果不好，大家还是各按各的节奏看病。医保局应该也没有完全按照DRG的方式和医院结算，否则医院肯定也会将盈亏和我们的收入挂钩。
至于未来完全落实DRG后怎么办，到时候再说。
ICU，有时病人转不出去
- 王威，某二甲医院ICU科室主任，其所在的医院在去年实行了DIP改革
我没遇到过“只能住院15天”的情况，但我个人感觉“没有哪个科室愿意接收ICU转出去的病人”。
本质上，这两件事是一个逻辑。按照规定，从哪个科室转入ICU的病人，好转后仍要转回哪个科室。但如果哪个科室接收了从ICU转出的病人，就要负担该病例的亏损，ICU的大包袱就转给它了。一些病人转不出去，我们也没法硬转，留在ICU里，治好出院。
我个人感觉，在DRG/DIP下，ICU的亏损，在全国是普遍的。ICU的病人，很多花费都会超过病组支付标准。比如一个多脏器功能衰竭，病组支付标准为6万多元，但这些钱治疗是肯定不够的。这就导致，我们医院把ICU当成政策性亏损科室，危重、容易超支的病人都被送到ICU。今年，我们亏了30多万元，医院还在咬牙承担。
ICU代表着一家医院的救治能力水平，如果取消ICU，很多重症病人，医院就不敢收治了。有一些检查也只有ICU会用到，我们也在养活着辅助科室。我们院长讲，综合考虑经济效益和社会效益，ICU的亏损就不一定是亏损。
从科室的角度来讲，我们肯定是全力以赴，以救治生命为前提，不会因为医保支付方式改革而推诿病人或强迫病人出院。
但我听说有的医院，相互转住院患者。
情况一般是这样：病人病情严重出不了院，又不能让他回家，强行让患者出院，不人道，容易出医疗风险，也很容易招致投诉。熟悉的医院就互相转，你收我的，我收你的，反正上有政策下有对策。
医保确实需要控费，但不能完全按照这种支付方式改革，针对特殊病例，需要政策支持，问题是现在往往一刀切。而且，医保确实没有公开说要控制费用，但很多内控要求，传递到医生身上，就是要这么执行，坏人都是由医疗机构来担。
之前，卫健委会考察医院的平均住院日，但现在这种考察已经没有了意义。
现在，卫健委强调的是，加强围手术期的评估，要注意医疗安全，不能为了省钱导致医疗纠纷。
提效，才有省钱的可能
- 赵雷，某三级医院肾内科医生，其所在的医院在去年实行了DRG改革
DRG改变了医生的行为方式，让我们不得不加快床位的周转速度。
“大检查”的情况肯定是再也没有了，现在只做必要的检查，符合手术指征，就赶紧做手术。
比如之前，我们对需要透析的患者，经常先行颈内静脉临时置管，进行几次透析，患者情况良好后，我们再进行动静脉造瘘术，供患者长期透析。大部分肾病患者身体各方面都有一些问题，这么操作比较安全。
但现在我们就不能这么做了，临时置管我们已经不做了。我们科室比较成熟，只要患者不到完全心衰的程度，不到要一直坐着躺不下去的情况，我们就会到通路室对患者行长期置管，然后给患者透析。
之前，为了防止出血等情况，我们一般会等到第2天再给患者透析，现在我们要当天就给患者透析，透析一两次之后，患者症状改善，就让患者赶紧出院。
这样下来，我们科室的平均住院日从11天多，缩短到了7天多。我们不得不这样提高效率，加快周转，否则就亏损了。当然，也不能太快，否则变成低倍率病例，也会亏损。
这样操作一年多下来，我们科室略有盈余，大约有5%的盈余。
此外，我们还有许多措施，都是为了在DRG病组里省钱。比如辅助用药一律停掉、耗材也要注意节省、糖尿病足患者常用的液体敷料也全部砍掉，用回原始的纱布。这样下来，大约五六成病例可以盈利，但每个月总会有几个病人亏损，不可能全部盈利。
DRG下，患者住院也要更麻烦一些。如果在住院时发现了另一种疾病，只能出院再入院，体验感一定不好。之前，可以直接转科过去，按项目付费，但现在一次住院治疗两种病，却只能入一个病组，肯定要超支。
接受的科室要承担治疗两种病导致的亏损，不会有科室愿意接收“住一次院、治两种病”的患者。
（应受访者要求，4位医生均为化名。）
文 / 宋昕泽
责编/李 琳