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更新要点，一文总结
撰文｜张泰胜
糖尿病，是全球范围内常见的代谢性疾病，近年来，新型糖尿病治疗药物不断问世。近期，美国医师协会（ACP）发布了关于成人2型糖尿病药物治疗的指南[1]（图1），此次ACP发布的2024版指南更新，距离上一版本（2017版指南）已有7年之久[2]，下面就来一起探讨本次更新的重点内容。
图1 ACP关于成人2型糖尿病新药物治疗文献截图[1]
更新建议一
以二甲双胍（MET）为基础的情况下，选择钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i）或胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）联合降糖
2017年版中仅提及SGLT-2i在降低血压上较MET具有优势，2024版指南指出两者均具有降低全因死亡率的作用，推荐理由：
1） SGLT-2i倾向于降低充血性心力衰竭、慢性肾脏病风险。
2） GLP-1RA可降低不良心血管事件和中风风险。
更新建议二
在2024版指南中，针对不同风险的2型糖尿病患者，推荐的新型降糖药物选择各异，总体上更加注重预防不良结局
2017版指南仅提及SGLT-2i在降低收缩压方面具有一定优势，且GLP-1RA无减重适应证。然而，2024版指南则更为明确地指出：
1） 存在有心力衰竭或慢性肾脏病的成人2型糖尿病患者，应有限考虑使用SGLT-2i；
2） 有中风（脑梗死）倾向或有减肥意愿的2型糖尿病患者，可优先考虑使用GLP-1RA；
3） 在单独使用MET、SGLT-2i及GLP-1RA的情况下，通常不存在低血糖的风险。此外，这些药物不仅适用于糖尿病患者，非糖尿病患者也可使用[3,4]（SGLT-2i可用于心衰、慢性肾脏病患者；GLP-1RA可用于减重，我国尚未获批）。在此过程中，无需进行自我血糖监测；
4） 在采用SGLT-2i与GLP-1RA治疗方案时，能够稳定血糖水平，无需额外添加磺脲类药物或胰岛素等，正在使用的患者或可考虑逐渐减量乃至停用此类药物，从而降低低血糖风险。
2024版指南更多是倾向于全因死亡率的管理和重视，其中SGLT-2i、GLP-1RA在此方面有优越的表现，GLP-1RA还获得了减重的适应证。
然而，2024版指南中针对SGLT-2i及GLP-1RA提出了一些尚待验证的假设：在初诊2型糖尿病患者中，直接采用SGLT-2i和（或）GLP-1RA进行治疗，其疗效尚缺乏充分证据支持，如死亡率、住院率和经济效益等方面。
更新建议三
不主张在使用MET降糖基础上添加二肽基肽酶-Ⅳ抑制剂（DPP-4i）作为联合方案
与2017版指南不同，此次更新中并不推荐添加DPP-4i与MET联合降糖。原因在于DPP-4i可能会增加心衰风险[1,5]。2017版指南推荐：在MET的基础上，可考虑添加磺脲类药物、噻唑烷二酮（TZD）、SGLT-2i或DPP-4i，以达到强化控制血糖的效果。
药物的适用性应基于我国国情来判断。当前我国多部共识建议[5-7]：
1） 对于有MET有禁忌证或无法耐受的老年患者，DPP-4i可作为单药起始治疗；
2） 对于二甲双胍单种药物降糖效果欠佳，可联合DPP-4i；
3） 其他口服降糖出现不良反应（如低血糖），DPP-4i可作为优选方案。
以预防不良结局事件的发生为基点，应该如何进行降糖药物的选择和搭配？相关指导建议哪里看？大家在临床上又是怎样使用新型药物的呢？
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参考文献：
[1] Qaseem A, Obley AJ, Shamliyan T, Hicks LA, Harrod CS, Crandall CJ; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Newer Pharmacologic Treatments in Adults With Type 2 Diabetes: A Clinical Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2024 Apr 19.
[2] Qaseem A, Barry MJ, Humphrey LL, Forciea MA; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians; Fitterman N, Horwitch C, Kansagara D, McLean RM, Wilt TJ. Oral Pharmacologic Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus: A Clinical Practice Guideline Update From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017 Feb 21;166(4):279-290.
[3] 广东省药学会,胰高血糖素样肽-1受体激动剂(GLP-1RA)[J],今日药学:1-38
[4] 中国医师协会心血管内科医师分会,慢性心力衰竭 “新四联”药物治疗临床决策路径专家共识[J],中国循环杂志,2022,37(8):769-781
[5] 中国医师协会内分泌代谢科医师分会,DPP-4抑制剂临床应用专家共识[J],中华内分泌代谢杂志,2018,34(11):899-903
[6] 中华医学会内分泌学分会,基层医疗机构二肽基肽酶4抑制剂临床应用常见问题及专家指导建议[J],中国糖尿病杂志,2022,30(2):81-85
[7] 国家老年医学中心,中国老年糖尿病诊疗指南(2024)[J],中华糖尿病杂志,2024,16(2):147-189
责任编辑｜冯梓莹
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