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从病例入手，学习诊疗思路
撰文丨主任医师李昌祁
在临床中遇到持续低血钙的患者，如何诊断和救治？请先看这个病例。
病例速递
患者，男性，65岁，因“心慌、胸闷7天，发作性阵发性手足搐搦，全身痉挛、喉头和支气管痉挛、惊厥1天”入院。
现病史：患者7天前无明显诱因出现心慌、胸闷，无胸骨后压榨样疼痛及左肩放射性痛、无大汗淋漓及濒死感、无意识障碍及肢体活动障碍；发病后，未重视，未治疗，昨日上午患者突然出现发作性阵发性四肢抽搐，喉中痰鸣，无口吐白沫、但恶心欲吐。急来我院，收入院。
既往史：高血压、冠心病史10余年，糖尿病史5年未系统治疗。有慢性胰腺炎病史多年否认其它慢性病史。
体格检查：T 37.8℃，P 98次/分，R 22次/分，BP 186/98mmHg；心音强弱不等，快慢不均；双肺有痰鸣音，肺底部有湿啰音；腹软左中上腹部有压痛；余查体未见明显异常。神经系统检查足底未引出病理反射。面神经叩击征（+）、束臂加压试验（+）。
入院辅助检查：
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心电图：快速房颤伴室内差异传导。
血分析：白细胞19.01×109 /L↑，中性粒细胞14.14×107/L↑，血小板381×109/L↑。
离子分析：钙 1.01mmol/L，血清钠134mmol/L，血清氯92mmol/L，2.58mmol/L↑。 空腹血糖14.8 mmol/L↑ 。
脑钠肽（BNP）：1455.7pg/ml↑。
血淀粉酶、心肌肌钙蛋白及降钙素原：正常。
胸部CT：双侧胸膜轻度增厚；冠脉及主动脉钙化。考虑双肺炎症、纤维灶。
腹部CT：考虑胰腺炎 （图 1）。
图1 腹部CT
腹部超声：符合胰腺炎（图2）。
入院初步诊断：
1.低钙血症、高磷血症、低钠血症
2.冠状动脉粥样硬化性心脏病
3.心律失常、心房颤动、心功能Ⅱ级（NYHA分级）
4.肺炎
5.高血压病2级（极高危）
6.2型糖尿病
7.慢性胰腺炎急性发作
入院第二天完善相关辅助检查：
心肌酶谱：肌酸激酶同工酶54.3U/L↑，乳酸脱氢酶566.3U/L↑，肌酸激酶2883.4U/L↑，α-羟丁酸脱氢酶367.8U/L↑。
复查心电图：窦性心律Ⅱ、Ⅲ、aVF导联异常Q波，QTc间期延长。
复查离子分析：钙0.9mmol/L，血清钠135.3mmol/L，血清氯98mmol/L，磷2.43mmol/L。
尿常规、大便常规+OB、血脂、肝功能及白蛋白水平、肾功能、糖化血红蛋白、甲功五项正常。
诊疗经过
结合临床症状和回报的检查结果，患者患有低钙血症同时还合并高磷血症、低钠血症，以及心律失常、心功能不全、心肌损伤以及肺部感染，多脏器受累病情较严重。
入院后在ICU病房给予积极多脏器综合治疗以控制感染、营养心肌、改善心肌重构、控制血压等，排除了糖尿病酮症酸中毒、低蛋白血症，也确认患者未服用导致低血钙的药物，且不存在低镁血症。
完善甲状旁腺激素：2.8pg/ml。结合患者存在高磷血症，基本可以考虑甲状旁腺功能减退引起的低钙血症。患者既没有家族遗传病史，也没有手术史，最终考虑自身免疫相关的甲状旁腺功能减退症。
治疗结局
在给予患者抗心衰治疗的同时，予以静脉补钙及口服补充钙剂、骨化三醇胶丸及普通维生素D治疗。第二天复查心电图已转为窦性心律，考虑出现心律失常、心功能不全以及心肌损伤，可能与低钙血症相关。10余天后复查离子分析钙离子接近正常，磷降至正常范围。
病例分析与解读
本病例患者最终考虑自身免疫相关的甲状旁腺功能减退症，由于胰腺炎导致持续低血钙以及肺部感染，最终导致低血钙危象。经过积极救治患者才脱离危险。
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若考虑患者为低钙血症，该如何一步步明确诊断？
（1）确定患者是否存在低蛋白血症，以及检测患者血清pH值和血尿淀粉酶，明确是否存在急性胰腺炎以及酸中毒。
（2）排除药物干扰。若不存在上述症状，应仔细排查患者是否应用导致低钙血症的药物，常见的药物有用于治疗高钙血症及骨吸收过多的药物，如二膦酸盐、普卡霉素、降钙素、磷酸盐等；抗惊厥药，如苯巴比妥；钙螯合剂，如EDTA、枸橼酸等。
（3）血镁检测。若不是药物引起，需进行血镁检测，如果存在血镁降低，考虑严重低镁血症的可能。
（4）甲状旁腺激素检测。 若不存在低镁血症，需继续测甲状旁腺激素。
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低钙血症该怎么治疗？
（1）治疗引起低钙的病因。
（2）治疗低血清白蛋白血症和低镁血症：低钙血症治疗前，首先应注意纠正低血清白蛋白血症和低镁血症，以免影响补钙。
（3）补钙：病因尚未纠正或无法纠正时，每日应该补充元素钙1.0～1.5g和维生素D 0.25～0.75μg。
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参考文献：
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责任编辑：冯梓莹
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