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氨氯地平中毒竟致弥漫性心肌炎！
撰文 | Albert
氨氯地平作为二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCBs）的代表性药物，因其长效、使用方便，已成为目前临床使用最多的CCB药物之一。CCB药物中毒事件时有发生，不过大多不良反应轻微，其中又以氨氯地平中毒最为常见。
近期，European Society of Cardiology报道了一例吃氨氯地平自杀未遂的男性患者 [1] ，好在最后医生给救下来了，不过也因为氨氯地平严重过量出现急性心功能不全伴心肌炎，我们一起来看看这个病例。
图1
为了自杀，46岁男性服用25倍剂量的氨氯地平
患者男性，46岁，既往身体健康，无心脏病和精神疾病史。此次为了自杀，服用约250mg氨氯地平（正常治疗剂量为5-10mg/d），还喝了酒，8小时后，因轻度腹痛来急诊就诊。
入院查体：神志清楚，血压121/68mmHg，心率75次/分，呼吸18次/分，体温36.5℃。心肺腹查体未见明显异常。如图2所示，入院时心电图大致正常。急诊给予对症支持治疗，留院观察。
图2：患者入院时12导联心电图。心电图示窦性心律，QTc间期延长（486ms），无明显ST段改变。
精神科医生系统评估后，认为患者病情稳定，遂于服药36小时后出院。
出院2天后，患者突发急性呼吸困难，由救护车送医院急诊。查胸片见肺水肿表现，肌钙蛋白T>110000ng/L（正常<14），提示严重心肌损伤。急查心电图见弥漫性ST段改变。超声心动图示左室收缩功能严重减低，射血分数（LVEF）仅35%-40%（正常>55%），并见中度二尖瓣反流。
2天后行心脏磁共振检查（CMR），结果令人震惊：如图3所示，LVEF降至31%，左室广泛性收缩运动减弱，尤其在左室中段和心尖部更为显著。增强扫描示左室壁中层环形延迟强化，累及范围广，且不局限于单一冠状动脉供血区域，心内膜下未见强化。以上表现高度提示弥漫性心肌炎。
图3：心脏磁共振四腔心及短轴位T1加权反转恢复图像，显示全心室壁中层环形强化，强化范围广泛，符合心肌炎改变。
药物半衰期长，毒性还在，继续利尿
再次入院后即予利尿等对症治疗。复查超声心动图示LVEF较前改善，约45%-50%，病情趋于稳定后予以出院。
出院3个月后，门诊随访行CMR复查，如图4所示，心肌炎症状较前明显改善。
图4：3个月后随访CMR复查，T1加权反转恢复图像示心室壁延迟强化范围明显减少，提示心肌炎症状改善。
患者诊疗经过如下表1：
表1：患者诊疗经过汇总表
该患者最初服用大剂量氨氯地平伴饮酒后，仅有轻度腹痛等非特异性症状。急诊评估后虽予留院观察，但入院时各项检查尚未见明显异常，遂于36小时后出院。然而出院仅2天，病情急转直下，出现急性左心衰竭和重度心肌炎表现。
分析其原因，可能与氨氯地平的药代动力学特性有关。氨氯地平的血药浓度峰值出现在服药后6-9小时，但消除半衰期长达30-50小时。该患者发病时已距服药4天，考虑与氨氯地平在体内蓄积并发挥持续性毒性作用有关。
药“红”是非多，还是本身就不安全？
CCB类药物广泛应用于高血压、心绞痛等心血管疾病的治疗，因此其中毒事件在临床也较为多见。CCB中毒可引起心脏毒性、低血压、高血钾等，严重者可致心源性休克甚至死亡。
据美国中毒控制中心2021年年度报告，CCB中毒致死占心血管系统药物中毒死亡病例的54%。而在上市的CCB药物中，氨氯地平因其独特的药理学特性和临床优势，是目前全球处方量最大的CCB药物。
氨氯地平属二氢吡啶类CCB，主要封闭血管平滑肌L型钙通道的α1亚基，减少细胞内钙离子内流，引起血管平滑肌松弛，从而发挥降压、抗心绞痛作用。与非二氢吡啶类CCB（如维拉帕米）不同，治疗剂量的氨氯地平对心肌细胞兴奋传导的抑制作用较弱。然而，大剂量氨氯地平可失去这种血管选择性，产生明显的心脏毒性。
氨氯地平常规治疗剂量为5-10mg/d，最大日剂量不超过10mg。该药具有独特的药代动力学特点，血浆半衰期长（30-50h），分布容积大（21L/kg），这使其过量服用后毒性反应的风险和危害性大大增加。文献报道氨氯地平中毒的常见临床表现包括：低血压、心动过缓、窦房结抑制、心肌收缩力降低等，重者可出现心源性肺水肿。低血压和循环衰竭是最常见的表现，常需血管活性药物支持 [2-3] 。
但是，氨氯地平中毒致弥漫性心肌炎尚属首次报道。药物性心肌炎是指药物直接或间接引起的心肌炎性损伤，可急性发病，严重者可进展为扩张型心肌病。目前已知可引起药物性心肌炎的药物有吩噻嗪类、可卡因、三环类抗抑郁药等，但CCB尚未见报道。
本病例患者在大剂量（是常规最大剂量的25倍）氨氯地平中毒后出现急性心肌炎，提示氨氯地平过量可能是罕见的药物性心肌炎病因。其发病机制尚不明确，推测可能与以下因素有关，不过仍有待进一步确证[1]：
①氨氯地平大剂量时对心肌的直接毒性作用。
②氨氯地平引起的血流动力学改变，继发心肌缺血缺氧。
③患者同时饮酒，酒精可加重心肌损伤。
对于氨氯地平急性中毒，目前尚无特效解毒剂，主要采取对症支持治疗，包括补液、血管活性药物、胃肠减压等。必要时可行血液净化等方法加速毒物清除。本例患者经积极药物治疗后病情好转，3个月后心肌炎明显改善。
引发药物性心肌炎是个案，
但药物中毒时有发生
这是一例因为偶然原因，患者大剂量服用氨氯地平致急性左心功能不全伴弥漫性心肌炎。病例提示：
①氨氯地平过量可引起严重心脏毒性，包括心动过缓、窦房结抑制、心肌收缩力降低、急性心力衰竭等，且可能诱发药物性心肌炎。
②氨氯地平具有消除半衰期长的特点，中毒后临床症状可能迟发，应延长病情观察时间。对可疑服药过量的患者，即便入院时检查正常，也应密切监测病情变化。
③CCB中毒的治疗以对症支持为主，目前尚无特效解毒药物。对于危重患者，可采用ECMO、高渗盐水等治疗。
④提高临床医生对CCB药物中毒的认识，做好用药指导，加强患者教育，避免药物过量或自杀性服药，对预防此类事件的发生至关重要。
参考文献：
[1]Skaria M, Hoey E, Watkin R, Skaria B. Drug-induced myocarditis precipitated by amlodipine overdose: a case report. Eur Heart J Case Rep. 2024;8:ytae161. doi:10.1093/ehjcr/ytae161
[2]Upreti V, Ratheesh VR, Dhull P, Handa A. Shock due to amlodipine overdose. Indian J Crit Care Med 2013;17:375–377.
[3]Ghosh S, Sircar M. Calcium channel blocker overdose: experience with amlodipine. Indian J Crit Care Med 2008;12:190–193.
本文来源：医学界心血管频道
责任编辑：江波
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