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撰文丨张泰胜

说到低血糖，大家想到的就是：糖尿病。的确，低血糖发病主要群体还是在糖尿病患者中，尤其是药物搭配不合理、大量使用胰岛素、未规律进餐等原因，都可导致低血糖出现。

但糖尿病患者出现低血糖往往有迹可循，但如果是一名非糖尿病患者出现低血糖，会是什么原因呢？

病例一

简要病史：

45岁女性，因“反复头晕2年，加重2天”入院。患者2年前反复出头晕，伴随有轻度四肢乏力，生活可自理，程度可接受。未予以重视及就诊。

近2天来，头晕症状持续加重，伴随有四肢明显乏力，行走吃力，生活难以自理，懒言少语。遂来我院就诊。

门诊检测毛细血管末梢测得血糖值：2.0mmol/L；遂拟“低血糖症”收入我科。否认糖尿病、高血压等慢性病史，无药物过敏史；25岁闭经至今，因个人因素未就诊；育有1子，体健；无相关疾病家族史。

入院后检查结果如下：

注：胰岛素抗体（IAA）；胰岛细胞抗体（ICA）；谷氨酸脱羧酶抗体（GAD）

单纯常见实验室检查，患者低血糖已经是较长时间的事情，尤其是糖化血红蛋白明显低下的情况，但患者有两处非常异常的地方：25岁闭经以及甚至回报危机值的血钠。

在绝经的基础上追问病史，患者诉有明显的产后大出血病史，在产出当前的孩子后未继续就诊，随后一直闭经至今。

促肾上腺皮质激素（ACTH）和血皮质醇（血F）节律及尿游离血皮质醇（尿F）测定：

生理情况下，腺垂体－肾上腺皮质轴的分泌呈明显的昼夜节律，血皮质醇的水平在晨8:00前后达到最高峰，在0点前后降到最低。

目前，腺垂体－肾上腺皮质轴功能评价公认的标准为：

•晨8:00血皮质醇＜3μg/dl（83nmol/L），ACTH降低或正常可直接判定为ACTH缺乏。

• 晨8:00血皮质醇＞18μg/dl（500nmol/L）可排除ACTH缺乏。

• 晨8:00血皮质醇在3ug/dl-18μg/dl之间，根据临床症状怀疑存在腺垂体肾上腺皮质轴功能减退时，需要进一步进行激发试验。

结合节律及临床症状，可明确诊断为：垂体功能减退症。病因考虑：产后大出血，出现垂体卒中，席汉综合征导致。长期的盐皮质激素分泌不足，也导致患者明显的血钠偏低。在长期慢性低钠的情况下，患者也逐渐适应。

垂体的坏死是迅速发生的，但腺垂体功能减退的症状是逐渐出现和加重的。故该患者先后出现性腺、甲状腺激素及肾上腺皮质激素减退的表现。且多数患者未坚持激素替代治疗，当感染饥饿、寒冷、外伤等应激因素存在时，机体无法代偿而诱发垂体危象。

对于低血糖的婚后女性患者，需高度重视婚育史及月经史的采集。

病例二

病史简介：

这是一位年轻女性，26岁，因“四肢乏力伴手抖1月余”入院。患者于1月余前无明显诱因出现四肢乏力伴随手抖，期间曾认为因休息不当及运动过度导致，未继续就诊。症状无明显改善，今系统诊治。

入院后完善检查结果提示：

起初，笔者怀疑是一名“胰岛素瘤”的患者。在病史询问的过程中，对方告诉笔者：最近在减肥。身为内分泌科医生，当时想到的就是盛极一时的减肥饮食：“生酮饮食”。随后进行尿常规及β-羟基丁酸，提示：尿酮体3+；β-羟基丁酸0.6mmol/L。

而且在追问过程中，对方还告诉笔者：有时候连脂肪都减少摄入，但是蔬菜也是正常摄入的。低血糖的原因基本也就确定了。

生酮饮食是一种以高脂肪､低碳水化合物为主，配比适量蛋白质组成的医学营养治疗方案，又称为高脂低碳饮食（HFLC）。

这一概念由美国医师Wilder在1921年首次提出。其中，脂肪、蛋白质、碳水化合物，在理论上的比例应该为（5~7）:2:1｡生酮饮食最初主要用于治疗儿童难治性癫痫，现已在肿瘤、肥胖、糖尿病、神经系统疾病等多个领域有所应用｡

但低血糖反应也是生酮饮食最常见的不良反应之一：

限制碳水化合物后4~7d后，部分减脂会出现虚弱、心慌、心悸、出冷汗等低血糖现象。生酮治疗1周后，这些现象一般将会自行消失。

患者之所以未消失，应是患者在随后的饮食中未继续遵从严格的生酮饮食，而自行减少热量的摄入。当血糖低于2.8mmol/L时需处理。

上述的患者是在出现症状后检测才发现血糖偏低。如果没有症状是否需要处理？扫描下方二维码或者点击文末阅读原文获得详细解析～

参考文献：

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责任编辑｜冯梓莹

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