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基础-餐时4针胰岛素方案转为基础胰岛素GLP-1RA治疗，胰岛素剂量减半，血糖控制平稳达标，无低血糖发生，注射次数4针/天变为1针/天，患者满意度大大提高。
案例资料
患者，男，72岁。
主诉：多饮、多食、多尿30余年，血糖控制不佳1月余。
现病史：患者30多年前无明显诱因出现多饮（每日饮水量2~3L）、多尿(与入量相当)，不伴头昏、视物旋转、恶心、呕吐、头痛、怕热多汗手抖，无视物模糊、手脚肢端麻木，无胸闷、心悸、气促、呼吸困难，无腹痛、腹泻、咳嗽、咯痰，无畏寒、发热。患者遂于当地医院就诊，多次测得随机静脉血糖大于11.1mmol/L，诊断为“2型糖尿病”。院外使用门冬胰岛素早10U-中12U-晚10U餐前皮下注射，联合睡前甘精胰岛素22U，监测空腹血糖（FPG）波动在14~15mmol/L。
患者1个多月前无明显诱因出现多饮、多尿加重，遂于我院门诊就诊，以“2型糖尿病”收入我科。自患病以来，精神食欲一般，睡眠可，大便正常，小便如上诉，体重无明显变化。
患者入院时降糖药物使用情况：门冬胰岛素早10U-中12U-晚10U餐前皮下注射，甘精胰岛素22U睡前皮下注射；口服达格列净5mg 1天1次。既往自我血糖监测，平均FPG 10.5mmol/L，平均餐后血糖（PPG）16.2mmol/L，平均血糖12.0mmol/L。未发生过低血糖事件。
既往史：40多年前患“肝炎”病史（具体不详）；左肾结石手术史；高血压病史，服用硝苯地平缓释片，1天1次，1次1片；“血小板减少”病史。
个人史：无特殊。
家族史：无特殊。
体格检查：身高173cm，体重75kg，体重指数（BMI）25kg/m2，腰围86cm。体温36.2℃，呼吸21次/分，心率91次/分，立位血压130/90mmHg，卧位血压135/97mmHg。系统检查未见明显异常。
实验室及辅助检查：
HbA1c：糖化血红蛋白
诊断：
1.2型糖尿病
糖尿病周围血管病变
糖尿病肾病
2.原发免疫性血小板减少症
3.肺纤维化
4.高脂血症
5.肾结石
6.甲状腺结节
7.高血压病2级（很高危）
8.前列腺增生
9.高尿酸血症
治疗过程及血糖监测：入院后继续给予患者基础-餐时胰岛素治疗方案，并根据血糖控制情况调整胰岛素剂量；口服降糖药（OADs）为达格列净5mg，每日一次，晨服，加用瑞格列奈1.0mg每日三餐前服用，不用餐不服药。治疗后第5天，将基础-餐时胰岛素方案更换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗，并根据血糖情况调整剂量，余OADs不变。治疗14天后，患者血糖得到良好控制并顺利出院。住院期间未发生低血糖，胃肠道不良反应较轻。住院期间降糖方案和血糖控制情况如下：
出院后治疗方案及随访情况：院外继续使用德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗，余OADs不变。其他疾病治疗药物为硝苯地平缓释片（每天1次，每次1片）；金水宝片（每天3次，每次4片）；沙库巴曲缬沙坦钠片（每天1次，每次1片）；非布司他片（每天1次，每次半片）；脂必泰胶囊（每天2次，每次1片），肾炎康复片（每天3次，每次5片）。
患者出院1周、2周、1个月后进行了三次门诊随访，随访情况如下：
随访期间未发生低血糖，胃肠道不良反应较少，患者后期反馈腹泻现象改善，无其他不良反应。
医生分享
李果教授：本案例为老年男性患者，病程长，并发症多。既往长年使用基础-餐时胰岛素治疗方案，血糖控制欠佳，平均FPG 10.5mmol/L，平均PPG 16.2mmol/L，平均血糖12.0mmol/L，血糖不达标（HbA1c 8.9%）。患者此次因糖尿病相关症状加重，入院以求进一步治疗。
为快速缓解高糖毒性，改善患者预后，给予其院内短期胰岛素强化治疗方案4日，具体方案增加了基础胰岛素的剂量，并加用非磺脲类胰岛素促泌剂瑞格列奈治疗，患者高血糖症状得到初步缓解，但血糖改善不显著，FPG水平仍在10mmol/L以上，PPG水平波动在9~13mmol/L左右。此时需为患者更换后续治疗方案，改善血糖状况。
考虑到该患者既往已使用多次胰岛素注射治疗但血糖控制仍不佳，且患者本人治疗依从性较差，追求注射简便的治疗方案。《德谷胰岛素利拉鲁肽注射液临床应用专家指导建议》（以下简称《指导建议》）指出，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液可用于每日多次胰岛素注射治疗的转换治疗，对于血糖控制不佳、胰岛功能尚好、希望减少注射次数的患者，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液是一种有效、安全、简便的治疗选择[1]。且德谷胰岛素利拉鲁肽注射液使用方法为1日1次皮下注射[2]，可以满足患者简易治疗方案的个体化需求。
基于此，将基础-餐时胰岛素治疗方案转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液，并根据血糖状况调整剂量。治疗10日后，患者血糖逐步得到控制并恢复至理想水平（FPG＜7mmol /L，PPG＜10mmol/L），期间未发生低血糖事件，顺利出院。
患者院外继续使用德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗，根据随访结果可以看到，患者1个月后的血糖得到持续良好的控制。治疗期间未发生低血糖，体重未增加，胃肠道反应较少，患者后期反馈腹泻现象改善，无其他不良反应。调整方案后，患者整体胰岛素剂量下降至50%以下，注射次数由4次降为1次，患者满意度高。德谷胰岛素利拉鲁肽注射液帮助患者实现血糖优质平稳达标，并简化了治疗方案，满足了患者个体化治疗需求。
点评专家分享
Q1
本案例由基础-餐时胰岛素治疗方案转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗后，血糖得到有效控制并简化了治疗方案。能否谈谈德谷胰岛素利拉鲁肽注射液的作用机制？
廖涌教授：德谷胰岛素利拉鲁肽注射液是全球首个基础胰岛素（德谷胰岛素）和胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）（利拉鲁肽）的联合制剂，通过双组分作用于双受体，针对T2DM多重病理机制发挥协同作用：德谷胰岛素作用于肝脏、脂肪和骨骼肌等组织器官的胰岛素受体，有效控制FPG。利拉鲁肽作用于胰腺、大脑、胃肠道、肝脏和骨骼肌等组织器官的胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体，同时降低FPG和PPG[1]。德谷胰岛素利拉鲁肽注射液一针有效兼顾FPG和PPG，较单组分降糖效果更强，体重增加、低血糖、胃肠道等不良反应更少[1]。
Q2
能否谈谈本案例中德谷胰岛素利拉鲁肽注射液起始剂量和剂量调整的依据？
廖涌教授：《指导建议》[2]指出，从多次胰岛素注射治疗转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗时，建议起始剂量不超过16剂量单位，主要是为了避免超过首次起始0.6mg利拉鲁肽可能带来的一过性胃肠道不良反应。但剂量制定还需基于患者胰岛功能、血糖特点、血糖控制目标、低血糖风险和依从性等因素进行综合判断。考虑到本例患者胰岛功能尚可，既往未出现过低血糖事件，血糖控制需求为先，基于患者此前基础和餐时胰岛素的剂量，将德谷胰岛素利拉鲁肽注射液的起始剂量定为22剂量单位。
德谷胰岛素利拉鲁肽注射液的剂量调整遵循个体化的原则，根据自我血糖监测FPG水平进行调整，每周调整1~2次，直至FPG达标（详见图1）。因此，本例患者在住院期间为其进行了2次剂量调整，最终稳定在26剂量单位，血糖得到有效平稳控制，未发生低血糖事件，胃肠道不良反应较轻，患者可耐受。
图1 德谷胰岛素利拉鲁肽注射液剂量调整方法
Q3
本案例中德谷胰岛素利拉鲁肽注射液的药物联用和特殊患者的注意事项有哪些呢？
廖涌教授：从病例中我们可以看到，该患者的合并症较多，包括高血压、高脂血症、糖尿病肾病等。《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》指出，对于合并心血管高危风险、慢性肾病的T2DM患者，应加用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），因此该患者在病程前后均服用达格列净[3]。
那么德谷胰岛素利拉鲁肽注射液是否能与达格列净联用呢？对此，《指导建议》指出，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液可与现有除二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂之外的多种OADs联用，并能显著改善血糖控制，提高血糖达标率。不推荐与胰岛素或GLP-1RA联用[2]。
此外，本案例为72岁的老年患者，属于特殊人群，在选择用药方案时需要谨慎对待。《指导建议》指出，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液适用于65岁及以上的老年患者，在目前的注射治疗方案中，其能有效控制血糖、简单方便、低血糖风险小、胃肠道不良反应少，较适宜老年患者使用[2]。
因此本案例将方案转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液联合OADs治疗，最终达到了理想的血糖控制目标，且未发生低血糖、体重增加等不良事件，患者耐受良好。临床实践中，建议医务工作者结合指南共识，为患者制定科学合理有效的个体化降糖方案。
专家简介
李果 主治医师
四川省隆昌市人民医院
大学本科毕业于西南医科大学，从事内科工作16余年，主攻普通内科及老年病科的诊治。曾到重庆陆军军医大学附属西南医院进修学习1年，对普通内科及老年病科常见疾病的诊断和治疗有较为丰富的经验，发表医学专业论文2篇。
廖涌 教授
武警部队内分泌代谢重点专科主任
武警重庆医院内分泌科主任
主任医师、教授、研究生导师
武警部队内分泌专委会主任委员
重庆市医学会内分泌学分会副主任委员
重庆市医学会糖尿病学分会青委会主任委员
中国医师协会重庆内分泌代谢分会副会长
中华医学会内分泌学分会脂代谢学组委员
国家医保评审、教育部学位评审专家组成员
全军优秀人才二类津贴获得者、高级职称评委
重庆市自然科学基金重点课题、重点实验室、平台建设评审专家组组长、成员
先后承接国际、国内IMPROVE、A1CHIEVE、NEW2D、STRATEGY及863、重庆市多个课题，获重庆科技进步一等奖、军队医疗成果奖两项。
参编“十四五”临床本科《内科学》教材，发表SCI、核心期刊文章50余篇，担任多种杂志责任主编、编委。
参考文献
[1]《德谷胰岛素利拉鲁肽注射液临床应用专家指导建议》编写组. 德谷胰岛素利拉鲁肽注射液临床应用专家指导建议. 中华糖尿病杂志，2023，15(03):209-215.
[2]德谷胰岛素利拉鲁肽注射液说明书.
[3]中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志, 2021, 13(4):95.
“此文仅用于向医疗卫生专业人士提供科学信息，不代表平台立场”
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