*仅供医学专业人士阅读参考
避免胰岛素漏注，这支笔很“聪明”！
数据显示，我国≥65岁的人口约1.76亿，其中约30%为糖尿病患者[1]，且绝大多数为2型糖尿病（T2DM）患者。随着年龄的增长及病程的延长，患者逐渐出现β细胞功能减退，很多老年T2DM患者需及时启用胰岛素治疗[2]。然而，尽管启动了胰岛素治疗，血糖不达标的情况仍然存在。
是什么成为胰岛素治疗之路血糖达标的绊脚石？对于长病程老年T2DM患者，其血糖管理方案，又需要重点考虑哪些方面？让我们带着这些疑问，走进南华大学附属第二医院汪学军教授的病例……
病例资料
主诉：口干、多饮12年，加重1月。
现病史：12年前，患者出现口干、多饮、多尿，每日饮水约4000ml，每日小便7-8次，其中夜尿2-3次，伴易饥、多食，每日主食约1.2斤，当时体重减轻10余斤，无怕热、多汗，无午后低热及盗汗，就诊于当地医院，测血糖高（具体数值不详），诊断为“T2DM”，予“二甲双胍0.5g 3次/日”降糖治疗，偶测血糖波动在8-17mmol/L。
5年前，患者开始使用“甘精 胰岛素1次/日”，间断用药，并先后服用二甲双胍、阿卡波糖、卡格列净等，目前予“甘精胰岛素12U睡前皮下注射（IH）每日1次（QD）、二甲双胍片0.5g每日3次（BID）、阿卡波糖片100mg BID、卡格列净片0.1g QD”，偶测空腹血糖（FPG）10-12mmol/L。
1月前，患者口干、多饮加重，伴乏力，为进一步诊治，门诊以“2型糖尿病伴有并发症”收住院。病来无头晕、头痛，偶感双眼视物模糊，无胸闷、胸痛，无咳嗽、咳痰，无腹胀、腹痛，无双手足麻木，无皮肤针刺样疼痛，饮食及夜休可。
既往史：有“高血压病”病史13年，测血压最高160/100mmHg，目前口服“厄贝沙坦片0.15g 1次/日”降压治疗。
个人史：无特殊。
家族史：否认糖尿病家族史。
查体：
实验室检查：
馒头餐同步胰岛素、C肽试验（血糖稳定后）
糖尿病并发症筛查：
初步诊断：
1.2型糖尿病伴有并发症
2型糖尿病性周围血管病变
2.冠状动脉粥样硬化性心脏病
心功能I级
3.高血压病2级（极高危）
4.脂肪肝
5.血脂异常
治疗方案：
德谷门冬胰岛素笔芯联合智能胰岛素笔治疗早16U晚14U IH
二甲双胍缓释片1.5g QD+卡格列净片0.1g QD
治疗期间血糖监测情况（单位mmol/L，数据信息来自诺和笔6手机APP导出）
调整降糖方案及血糖监测情况：
治疗后体重、体重指数（BMI）较治疗前下降，治疗后葡萄糖目标范围时间（TIR）较治疗前明显延长，葡萄糖高于目标范围时间（TAR）明显缩短，葡萄糖低于目标范围时间（TBR）无显著差异。
诺和关怀App中记录的患者注射及血糖等情况（单位mmol/L）
治疗前后体质量及血糖参数变化
案例解析
本例患者年龄67岁，糖尿病病程长达12年，采用基础胰岛素+口服降糖药（OADs）（甘精胰岛素+二甲双胍片+阿卡波糖+卡格列净）方案治疗后血糖仍旧控制不佳，FPG 11.8mmol/L，HbA1c 10.2%，且合并多种疾病。患者拒绝使用胰岛素泵强化治疗方案，有简化治疗的诉求。
按照患者的年龄，其属于老年糖尿病患者，而最新发布的《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》[3]明确指出，老年糖尿病患者具有并发症和（或）合并症多、症状不典型、低血糖风险高、患者自我管理能力差等特点，在药物选择和血糖管理手段等方面也有其特殊性。
一方面，药物选择需要重视。要在简化治疗的基础上，降低血糖水平，同时又要避免低血糖的发生，在综合考虑下，治疗团队选择了选择德谷门冬双胰岛素联合智能胰岛素笔+OADs的治疗方案。
另一方面，血糖监测同样不容忽视。老年糖尿病患者如果存在痴呆、视力丧失、神经病变、活动能力差、手指灵活性差等情况，在进行胰岛素注射时出现遗漏注射、错误注射的风险增加，医师也就无法准确了解患者胰岛素的实际注射情况。而且，在患者血糖得以控制后，临床医生也需要根据其血糖水平，调整药物剂量。
随着胰岛素注射笔的不断 改良，更多的功能已被开发并应用，比如本文中患者使用的诺和笔6。
诺和笔6的记忆功能可记录上次胰岛素注射的剂量和注射时间，而且记忆非常精准，注射时间可精准到秒[4]，还可保存800次注射数据[5]，从而帮助提高胰岛素治疗的依从性。此外，依托具有可连接功能、支持近距离无线通信的手机等智能设备进行连接，诺和笔6还可将胰岛素注射记录传输到智能手机等设备，并通过应用程序生成可视化注册日志并分享[4]。
在本案例中，患者通过诺和笔6的使用，没有发生胰岛素遗漏注射的情况，且通过APP可以很清楚的看到患者在德谷门冬双胰岛素早16U晚14U、早14U晚12U剂量下的血糖变化情况。在这两种剂量下，患者没有低血糖的发生，血糖持续平稳下降。至出院后第五天，其FPG已降至5.7mmol/L，PPG降至7.5mmol/L，诺和笔6为后续血糖方案的调整提供了进一步指导。
此外，一项前瞻性临床研究提示，诺和笔6能显著减少43%的胰岛素注射遗漏，提高TIR，降低TAR和TBR[6]。本案例中患者通过诺和笔6同样获得了TIR的获益。其TIR从治疗前的63%升高到治疗后的81%，甚至一度高达100%。相信在后续持续治疗过程中，这一方案将为患者带来持久的血糖获益。
专家简介
汪学军 教授
副主任医师 、医学硕士
南华大学附属第二医院内分泌科
衡阳市医学会内分泌专业会委员
长期从事临床及教学工作
擅长各种内分泌疾病的诊断与治疗
擅长甲状腺疾病及糖尿病慢性并发症与防治
汪学军 教授
内分泌学博士、主任医师、教授、科主任、硕士研究生导师
南华大学附属第二医院内分泌科
中国医师协会内分泌代谢科医师分会委员
湖南省肥胖相关性疾病临床医学研究中心副主任
湖南省健康管理学会老年代谢性疾病健康管理专业委员会副主任委员
湖南省健康服务业协会第一届代谢内分泌健康分会副理事长湖南省糖尿病专业委员会委员
《中南医学科学杂志》编委
主持湖南省自然科学基金、湖南省教育厅重点项目课题6项，参与国家科技部项目2项，发表医学论文40余篇。
作为主要参与人获得湖南省科学技术进步奖一等奖。参编《内分泌代谢病学 第3版》
参考文献
[1]国家统计局.中华人民共和国 2019 年国民经济和社会发 展统计公报[EB/OL]. (20200228)[2022-07-14].
[2]老年2型糖尿病患者胰岛素注射行为现状及其对皮下脂肪增生的影响
[3]中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）
[4]诺和笔 6说明书[5]https://www.novonordisk.com/our-products/smart-pens/novopen-6.html [6]Adolfsson P, et al. Diabetes Technol Ther, 2020, 22(10): 709718.
“此文仅用于向医疗卫生专业人士提供科学信息，不代表平台立场”
更多内分泌精彩内容？
精彩资讯等你来