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MDT模式助你成为下一个“贾玲”~
整理：静心
近年来，随着社会及生活方式的改变，超重和肥胖患病率迅速攀升，现已成为全球和中国重要的公共卫生问题。据统计，我国有超过50％的成年居民超重或肥胖。肥胖造成的恶果不只是令身材走样这么简单，它对健康的影响可谓是全方位的，会导致高血压、高血脂、脑卒中、冠心病等。
通过多学科联合减重有望改善这种状况，在今年的北大医院内分泌代谢疾病规范化诊疗论坛上，北京大学第一医院的袁振芳教授深入讲解了《从减重病例看多学科联合减重的重要性》。让我们回顾一下这一精彩内容~
图1：袁振芳教授精彩授课
防控肥胖刻不容缓，多学科联合作战！
肥胖现状十分严峻，防治肥胖已刻不容缓。袁振芳教授指出，事实上，减肥带来的好处是多方面的。据研究显示[1]，仅仅减重3%的体重，就能带来诸多健康上的优势，如血压降低、糖化血红蛋白减少等。而若要实现更显著的改善，如针对非酒精性脂肪性肝病等复杂情况，可能需要减重10%-15%甚至更多。
然而，减肥并非易事，其涉及到身体多个系统的复杂交互，包括下丘脑食欲中枢、胃肠激素分泌等。袁振芳教授强调，肥胖的成因是复杂的，每个肥胖个体的原因也不尽相同，需要多学科联合干预，制定个体化的方案。
在减肥过程中，多学科联合的方法显得尤为重要。袁振芳教授提出，其所在的减肥门诊已形成了多学科团队协作（MDT）的模式。该团队以内分泌科为牵头，联合其他相关科室（营养科、运动康复、外科以及针灸科），通过生活方式的干预、药物治疗以及手术等多种方式的联合应用，共同为肥胖患者提供全方位的治疗和支持。 此外，整形科也在近一年内加入了这个团队，为部分患者在减重后提供了进一步的塑形手术服务，取得了非常完美的效果。
减肥的过程就像一场马拉松，需要长期的坚持和不懈的努力。袁振芳教授表示，在这场马拉松中，团队就像补给站一样，为患者提供全方位的支持和帮助。营养师将指导患者精准计算热量摄入，制定个性化饮食计划；运动康复科提供专业运动指导，帮助患者高效消耗热量；外科与针灸科则根据患者情况，量身打造独特减重方案。
且看这则病例如何实现“热浪滚烫”
病历资料
飞某，男，24岁，数据管理员，身高180cm，体重155kg，身体质量指数（BMI）47.8kg/m2，血压150/95mmHg。自幼肥胖，参加工作后体重增加更为明显。喜肉食、饮料，自述食欲好，食量大。1年前发现血压增高，血糖高（PBS 10-13mmol/L），开始重视。几乎没有任何主动性运动。
家族史：既往否认胰腺炎史，抑郁症史，胃肠疾病及甲状腺髓样癌家族史。父亲46岁冠心病支架术，母亲父亲糖尿病高血压，爷爷脑溢血去世。
实验室检查：空腹胰岛素221.20pmol/L（14.63-119.8）；空腹C肽1.43nmol/L（0.27-1.40）；空腹血糖（FPG）5.17mmol/L，糖化血红蛋白5.7%；血尿酸（Ua）548μmmol/L（202-420）；低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.33mmol/L（<3.37）；高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.78mmol/L（>1.04）；甘油三酯（TG）1.05mmol/L（<1.7）；血清总胆固醇（TCH）4.29mmol/L（<5.18）。
正在服用药物：厄贝沙坦氢氯噻嗪（150mg/12.5mg）一天一次；苯磺酸氨氯地平5mg一天一次。
袁振芳教授阐述道，初次就诊时，对该患者进行了全面检查，发现其存在严重的高胰岛素血症、高尿酸和LDL-C偏高等问题。经过内分泌科筛查，已排除继发性肥胖的可能性，确定其肥胖主要源于单纯性高血压、2型糖尿病、高胰岛素血症以及高尿酸血症等代谢紊乱。
在治疗初期，首先调整患者的饮食结构，鼓励降低能量摄入，改变以往过量进食的习惯。同时，为其制定了低能量平衡膳食计划，适度提高蛋白质摄入量。在运动方面，鼓励患者先从简单的步行开始，逐渐增加运动量。
在药物治疗方面，考虑到患者高尿酸的问题，停用了部分药物，并为其添加了针对减重和血糖控制的药物。这些药物不仅有助于其减轻体重，还能促进体内多余糖分的排出，降低尿酸水平，并对血压控制产生积极影响。
经过两个月的治疗，患者的体重成功减轻了20公斤，相当于整体体重减轻了17%。袁振芳教授表示，这一成果让患者信心大增，也让其更加明白控制饮食和增加运动的重要性。尽管在治疗过程中患者仍然感到饥饿，但他已经学会如何计算热量摄入，并尽量避免高热量食物。
随着治疗的深入，袁振芳教授团队根据患者的血压控制情况适度调整了降压药物的剂量，并增加了司美格鲁肽的用量以降低食欲。在三个月时，患者的体重继续下降，但减重速度有所放缓。同时，患者偶尔会出现低血糖的症状，因此治疗方案中为患者添加了药物二甲双胍，以改善胰岛素敏感性并缓解饥饿感。
经过半年的减重治疗，患者体重降至128公斤。但在减重3-6个月期间，患者每月仅减重约3公斤，令其感到泄气。事实上，许多病人在减重过程中都会遇到体重僵持的平台期。袁振芳教授指出，此时，我们需扮演心理支持者的角色，鼓励患者坚持并教其计算每日热量摄入。通过持续努力，患者成功突破了体重僵持期，实现了进一步的减重。
患者维持了良好的饮食与运动习惯，为了进一步降低食欲，袁振芳教授团队将司美格鲁肽剂量增至1.5mg。尽管该药在中国尚未获批用于减肥，但在此案例中，袁振芳教授团队更侧重于其减重效果而非单纯控糖。据国外研究，司美格鲁肽用量可达2.4mg，经患者知情同意后，亦相应增加了剂量。
一年后，患者体重减至116公斤，总减重39公斤，BMI从47.8kg/m2降至35kg/m2，外形显著改变。同时，尿酸、血脂等指标恢复正常，肝肾功能无异常，也未出现减重过快相关的副作用。
袁振芳教授进一步阐述道，回顾患者的减重历程（见表1），可以看到他自身的努力以及医生、营养师、运动康复师等多学科团队的共同付出。现在的他，外形更加帅气，态度更加积极，更愿意主动学习营养和运动知识。随着体重的下降，该患者可能无需再依赖药物来控制糖尿病和高血压，但仍需保持健康的生活方式。
表1：患者治疗方案
尽管患者目前仍需继续服用药物，但相信在多学科团队的协助下，患者可成功地维持健康体重。未来挑战仍多，袁振芳教授团队将与患者并肩作战，共同保持理想体重，这也充分体现了多学科在减重治疗中的重要性。
预防体重反弹更重要
袁振芳教授提到，在此病例中，患者体重在初期下降后出现了反弹，尤其在36周时达到平台期。减重治疗期间，反弹这一现象普遍存在，其背后原因复杂多样。
图2：此病例中患者减重治疗期间的体重变化
一项涵盖27项临床试验的荟萃分析[2]，共计7236名参与者。在干预措施结束后的约36周，患者的体重变化开始减少，体重持续增加的迹象逐渐显现。且部分患者在一年（即40-48周）内体重便完全恢复到干预前的水平（如图3）。
图3：荟萃分析中患者的体重变化
袁振芳教授分析道，体重反弹的原因主要可以归结为以下几个方面：
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●首先，饮食和运动的依从性降低是导致体重反弹的重要因素。
●其次，内源性代偿机制也可能与体重反弹有关。当身体感知到体重下降时，会启动一系列生理反应来试图恢复原有的体重，包括降低代谢率、增加食欲等，这进一步增加了体重反弹的风险。
●此外，医务人员在肥胖的长期管理中角色的缺失也是导致体重反弹的一个重要原因。由于医疗资源有限或医务人员对肥胖管理的重视不足，许多患者无法得到足够的指导和帮助，导致体重反弹现象普遍。
●另外，缺乏生活方式干预项目的持续性也是体重反弹的一个关键因素。许多减肥项目在结束后缺乏后续的跟踪和支持，导致患者在失去外部监督后逐渐放弃原有的健康习惯，体重反弹也就在所难免。
●最后，缺乏长期药物减重的数据支持也限制了肥胖治疗的效果。虽然有一些药物可以用于减重，但长期使用的安全性和有效性尚待进一步证实。因此，在缺乏充分证据支持的情况下，医生往往难以推荐患者长期使用药物进行减重，这也增加了体重反弹的可能性。
总得来说，体重反弹是一个复杂的问题，需要综合考虑多个因素。为了提高减肥的成功率和预防体重反弹，患者需要加强饮食和运动的长期依从性，优化内源性代偿机制的管理，同时加强医务人员在肥胖长期管理中的角色，以及推动生活方式干预项目的持续性和长期药物减重的研究进展。
小结
减重，如同人生中的一场马拉松。在这场马拉松中，患者需要有极强的自律性，而减重团队则扮演着多重角色，既是陪练，又是教练，不仅给予支持和鼓励，还为患者制定科学的减重计划，指导其正确地进行锻炼与饮食。
此外，减重团队可能还要兼任营养师、内分泌科医生、心理医生等多重身份，全方位地关注患者的身体状况与心理健康，以助力患者持续有效地管理体重。
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专家简介
袁振芳教授
北京大学第一医院内分泌科主任医师
中华医学会内分泌学分会肥胖学组委员
中国老年保健医学研究会慢性病防治管理委员会常委
吴阶平医学基金会营养学部肥胖管理委员会常委
远程医疗与互联网超重肥胖专业委员会常委
中华肥胖与代谢病电子杂志编委
参考文献：
[1]Elmaleh-Sachs A, Schwartz J L, Bramante C T, et al. Obesity management in adults: a review[J]. JAMA, 2023, 330(20): 2000-2015.
[2] Machado A M, Guimarães N S, Bocardi V B, et al. Understanding weight regain after a nutritional weight loss intervention: systematic review and meta-analysis[J]. Clinical nutrition ESPEN, 2022, 49: 138-153.
责任编辑：冯梓莹
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