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这类现象，不能忽视
撰文 | 李果
青年女性患者，因发热、咳嗽入院，明确诊断为肺炎支原体肺炎，抗感染治疗过程中出现白细胞及中性粒细胞一过性显著降低，两天后复查即恢复正常，让我们一起跟随病例发展进程探讨其中缘由。
病例介绍：
患者，女，35岁。发热、咳嗽1周，加重1天。
现病史：1周前患者受凉后出现发热，Tmax 38℃，咳嗽，咳少量白色泡沫痰，无胸痛、咯血，于院外诊所就诊，治疗后症状无明显好转。1天前患者症状加重，痰量增加，伴活动后气短、胸痛，于我院急诊就诊。
既往史：有“青霉素”过敏史，余无特殊。
个人史：否认家禽、鸟类接触史，否认近期外出旅游史，2周前家中有小孩生病。
查体：T 38.4℃，左下肺呼吸音稍低，可闻及散在湿啰音。
辅助检查：完善血常规示淋巴细胞计数稍低（表1），甲乙型流感病毒抗原和肺炎支原体IgM抗体均阴性；胸部CT提示“左下肺感染”（图1）。
患者以“社区获得性肺炎”收入院。
表1 患者急诊化验结果（提示淋巴细胞计数稍低）
图1 患者急诊胸部CT图像（提示左肺下叶沿支气管分布的絮状影、斑片影和实变影，病灶内可见支气管充气征，支气管壁增厚，左侧胸膜稍增厚）
1、入院后完善相关辅助检查：
血常规示淋巴细胞计数较前进一步下降（1.05→0.55× 109/L）；
血气分析示轻度低氧血症及过度通气（pH 7.488，PO2 72mmHg，PCO2 31.3mmHg）；
C反应蛋白 33.39mg/L，降钙素原、肝肾功、血糖及电解质未见异常。
痰涂片查抗酸杆菌及真菌、细菌及真菌培养均（-）。
表2 患者入院时主要化验结果
2、治疗经过
入院后予头孢他啶抗感染，因考虑不排除非典型病原体，联用左氧氟沙星。患者在输注左氧氟沙星时出现输液侧上肢瘙痒、皮疹，考虑对左氧氟沙星过敏，立即停用并给予抗过敏处理后好转。
入院48h后患者症状缓解不明显，Tmax 39℃，评估抗感染治疗效果不佳，尝试联用莫西沙星静滴。
入院72h后复查C反应蛋白已降至正常（33.39→5.3mg/L）；降钙素原仍未见异常。血肺炎支原体IgM抗体由（-）转（+）。同时接检验科危急值报告，患者血常规示白细胞及中性粒细胞均显著降低（白细胞计数4.38→1.49×109/L；中性粒细胞计数3.41→0.49×109/L），且人工镜检复核结果与此一致。
表3 患者入院72h后主要化验结果
3、进一步探究与处理
入院四天后患者症状开始缓解，体温恢复正常，评估治疗有效，调整为莫西沙星单药治疗。
患者胸部CT提示非典型病原体感染，血肺炎支原体IgM抗体由（-）转（+），为明确肺炎是否由肺炎支原体所致以及有无存在混合感染，进一步完善支气管镜检查及肺泡灌洗液外送病原体靶向高通量测序（tNGS）检测。
1）血常规结果
入院五天后复查血常规示白细胞及中性粒细胞均恢复正常（白细胞计数1.49→6.32×109/L；中性粒细胞计数0.49→4.53×109/L）。
表4 患者入院五天后血常规结果
2）病原学检测结果
肺泡灌洗液外送tNGS检测结果回示：EB病毒（序列数619）、肺炎支原体（序列数221）。
表5 患者肺泡灌洗液tNGS检测结果
至此，患者肺炎支原体肺炎诊断明确。那治疗过程中出现的白细胞及中性粒细胞一过性显著降低又该如何解释呢？
白细胞及中性粒细胞减少因素分析
白细胞总数低于4.0×109/L称为白细胞减少。中性粒细胞绝对值低于1.5×109/L称为粒细胞减少症，低于0.5×109/L时称为粒细胞缺乏症。白细胞总数主要受中性粒细胞数量的影响。引起中性粒细胞减少的原因主要有以下五种。
表6 引起中性粒细胞减少的原因[1]
原因分析：
对照上表，患者青年女性，既往史无特殊，缺乏血液系统疾病、单核-巨噬细胞系统功能亢进以及自身免疫性疾病基础，主要考虑感染和药物两个方面因素。
1、药物因素分析
考虑到患者两天后复查的血象即恢复正常，在这期间停用的可疑药物就只有头孢他啶一种。查询该药品说明书发现，其可能导致白细胞、中性粒细胞和血小板减少，但发生率较低（＜1/100），且不至于达到粒细胞缺乏的程度以及难以在如此短的时间内恢复正常，故药物所致的可能性较小。
2、感染因素分析
患者肺炎支原体肺炎诊断明确，肺泡灌洗液tNGS检测结果未发现上表所述革兰阴性杆菌、病毒和原虫感染证据，但感染和发热又确实存在。
那么还有什么因素会导致白细胞及中性粒细胞一过性降低呢？此时，相信大家已经有了基础的判断。
原因揭秘
“白细胞附壁”现象的发生：
所谓“白细胞附壁”现象，即本应该在循环池流动的白细胞因为中毒、感染、炎症等因素，导致白细胞附着在血管内壁，使得循环池的白细胞计数呈假性降低。在诱因消除或经过治疗后，白细胞数目出现回升，即贴壁的白细胞又可以重新以游离形式出现在外周血中。
而检验科计数的白细胞总数正是循环池的白细胞，当“白细胞附壁”现象发生时，实验室检验数据并不能准确反应白细胞总数。这提示临床医生对于炎症指标异常值的出现保持高度的警惕，不断挖掘其背后的原因，防止出现类似现象导致对临床情况的误判。
参考文献：
[1]万学红, 卢雪峰. 诊断学(第9版) [M]. 北京: 人民卫生出版社,2018:241-242.
本文转载自：医学界呼吸频道
责任编辑：肖潇
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