“崴脚”是我们日常生活以及运动中常见的损伤，它的专业名字为“踝关节扭伤”。踝关节扭伤是肌肉骨骼系统最常见的损伤之一，同时也是复发率最高的下肢损伤之一。此文详细讲述急性踝关节内翻扭伤的症状确定和临床表现。
踝关节扭伤是骨科门、急诊中最常见损伤之一。据统计：踝关节损伤占整个运动损伤的15％，而其中85％为内翻扭伤后导致的外侧韧带损伤。而外翻引起的内侧韧带损伤相对比较少见。
图1 踝关节外侧韧带解剖示意图
当足踝关节位于跖屈位，受到内翻应力时，前距腓韧带（ATFL）紧张，内翻应力的增大可使该韧带发生撕裂或发生其附着点的撕脱骨折。过度的内翻继之作用于跟腓韧带（CFL），使其发生撕裂。如篮球运动员跳起落下时，足踩到其他人脚上时易发生此种损伤。应力的继续作用还可引起距腓后韧带的损伤，但很少见。
图2 踝关节内翻损伤后前距腓韧带（ATFL）和跟腓韧带（CFL）损伤
单纯距腓前韧带断裂，距骨仅有前向不稳定。单纯跟腓韧带断裂，踝关节稳定性影响不大，但距下关节不稳定性会明显增加。如果距腓前韧带断裂合并跟腓韧带断裂，在内翻应力下，距骨发生倾斜；如果三束韧带都发生断裂，则会出现明显的踝关节不稳定。
1. 美国医学会（AMA）的标准分类法。根据韧带损伤程度把韧带损伤分类。是目前在临床上广泛使用分类方法。
I 度：韧带捩伤。即韧带受到牵拉，但无明显的撕裂。踝关节稳定，轻度肿胀，功能基本不受影响。
II 度：韧带部分撕裂。踝关节中度肿胀和压痛，可有轻度到中度不稳定，踝关节功能受到影响。
III 度：韧带完全断裂。有较明显的肿胀、瘀癍以及不稳定。
图3 踝关节外侧韧带及其损伤临床分度
·临床表现
急性损伤时，踝关节有内翻扭伤史，部分病人在损伤时可听到或感觉到组织撕裂声响。有些病人伤后仍能继续负重行走。伤后24～48小时，由于血肿吸收分解，踝关节外侧皮下可有青紫瘀血。检查时可见病人踝关节前外侧肿胀，损伤早期，肿胀不甚严重时，仔细寻找压痛点可帮助确定韧带损伤准确部位。距腓前韧带损伤常在腓骨附着点或韧带走形有压痛点，而跟腓韧带断裂则常在跟骨附着点有压痛点。韧带完全断裂时，有时也可触及韧带断裂间隙。但如果伤后已数小时，肿胀较重时，压痛点则不明确。前足被动内收及踝内翻时，可引起局部疼痛加重。该韧带完全断裂后，距骨可出现前后方向和侧方不稳定。检查时还需要观察后足有无内翻，是否伤前就存在隐匿性高弓内翻足。
根据损伤后的表现，将外侧韧带损伤分为轻、中、重三度（表1）：
表1 踝关节扭伤分度
部分外侧踝关节扭伤患者，在伤后3-12周可以恢复。也有一些患者3个月后仍有可能会遗留踝关节外侧疼痛。踝部无力和失控感（Giving way），反复扭伤。此时进入急性扭伤后期。约有20%-40%急性扭伤后一年踝关节仍有症状，就进入慢性期。大部分踝关节慢性不稳定患者是踝关节过度活动，即有超出正常的活动范围。也有少部分患者伤后关节活动度减小，表现关节僵硬。
无论是急性损伤还是慢性不稳定，对稳定性的检查是十分重要的。在临床上常需要做前抽屉试验和距骨倾斜试验来帮助判断踝关节是否稳定。如果抽屉实验阳性，意味踝关节可能存在过度活动，诊断为机械性不稳性。如果抽屉实验阴性，有可能是功能性不稳定（表2）。当然，两者常常不是截然分开的，中间会有不同程度踝关节过度活动的情况，或者是一种混合状态。对于微小的不稳定，可能是部分的韧带损伤，又被称为微不稳定。为什么有些人会由急性损伤转化为慢性损伤的确切机制尚不明确。可能和以下几个因素有关系：1，韧带的松弛。2，本体感觉受损。3，姿势控制受损。4，肌肉力量下降。
表2机械性不稳定和功能性不稳定
图4 通过平衡仪测试本体感觉和平衡能力
图5 前抽屉实验评价前距腓韧带的完整性 图6 距骨倾斜试验评估跟骨腓韧带的完整性
踝关节发生内翻损伤后，不但踝关节外侧韧带可以断裂，其他外侧结构也可损伤或伴随韧带损伤。如可能有相当比例的患者会合并距骨骨软骨损伤，内侧三角韧带损伤，距下关节不稳定。其他可能的损伤有：踝关节骨折，第五跖骨基底骨折，距骨外侧突骨折，跟骨前结节骨折，下胫腓联合损伤，腓骨肌腱及腓骨肌腱支持带损伤，腓浅神经损伤以及踝内侧韧带损伤。应注意鉴别。
图7 交叉腿试验 用于检测下胫腓联合扭伤。当对膝盖内侧施加压力时，踝关节高位扭伤会导致联合韧带区域疼痛（箭头）
急性踝关节扭伤后，患者可能最关心的是是单纯的韧带损伤，还是合并有骨折？是否需要行X线检查来确定骨折？应用渥太华踝关节原则（Ottawa Ankle Rules, OARs）可以帮助我们确定是否需要行X线检查来确定有无骨折。
渥太华踝关节原则：
如果存在踝关节疼痛合并以下任一情况，则需要进行踝关节X线检查：
• 胫骨远端6cm内踝尖或后缘骨压痛
• 腓骨远端6cm外踝尖或后缘骨压痛
• 伤后即刻及急诊室内均不能负重
如果存在中足疼痛和以下任一情况，则需要进行足部X线检查：
• 第五跖骨基底部骨压痛
• 足舟骨处骨压痛
• 伤后即刻及急诊室内均不能负重
图8 渥太华踝关节原则（Ottawa Ankle Rules, OARs）
（未完待续）
本文审核专家
张建中首都医科大学附属北京同仁医院足踝外科中心主任医师，教授。
2006年建立了由足踝外科、足部护理、足踝支具和足踝康复四位一体的足踝外科矫形中心，是国内少数专业从事足踝外科工作和研究的专家之一，主要诊断治疗足踝部各种疾病，如足踝部骨折脱位，跟骨骨折，跟腱断裂，踝关节不稳等；先天及后天性畸形:扁平足，马蹄内翻高弓足，拇外翻，锤状趾，跟腱末端病等。