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舌下含服硝苯地平是否安全？
撰文 | 常怡勇
高血压急症是指原发性或继发性高血压患者在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。
高血压亚急症是指血压显著升高但不伴急性靶器官损害，但可以有血压明显升高造成的症状，如头痛、胸闷、鼻出血、烦躁不安等。
高血压急症和亚急症患者需要及时选择合适的降压药物进行治疗，本文对此进行总结，以供临床参考。
一、注射给药
主要用于高血压急症的紧急降压。
1.2018版中国高血压防治指南[1]推荐13种药物
2.乌拉地尔PK硝普钠
临床研究结果显示 [2] ，乌拉地尔与硝普钠均能有效降低高血压急症伴急性心力衰竭（AHF）患者的血压，但乌拉地尔降低心率的效果优于硝普钠，其对患者的紧急降压效果与年龄无关，且安全性高。
3.尼卡地平PK硝苯地平
临床研究结果显示 [3] ，尼卡地平静脉泵入治疗重度子痫前期产后高血压急症有更好的效果，且降压平稳，安全性更好，显著优于口服硝苯地平的对照组。
4.拉贝洛尔+酚妥拉明
临床研究结果显示 [4-6] ，酚妥拉明联合拉贝洛尔治疗妊娠期高血压，与单一用药比较能进一步控制血压，降低患者的单核细胞趋化蛋白（MCP）1、妊娠相关血浆蛋白 A（PAPP-A）和GATA 结合蛋白 3（GATA-3）水平，提高疗效，促进血液流变学恢复正常，降低不良母婴结局的发生风险，且安全性高。
二、口服给药
主要用于高血压亚急症的治疗，在24～48h将血压缓慢降至160/100mmHg。没有证据说明紧急降压治疗可以改善预后。指南 [1] 推荐口服降压药控制血压，如钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂等，还可根据情况应用袢利尿剂。
国家基层高血压防治管理指南2020版 [7] 介绍了血压≥180/110mmHg的紧急处理方案，当不伴心、脑、肾急性并发症时，推荐口服短效降压药物，如卡托普利12.5~25mg，或酒石酸美托洛尔25mg口服，1h后可重复给药，直至降180/110mmHg以下。24~48h将血压降至160/100mmHg以下，之后调整长期治疗方案。
三、舌下给药
1.指南没有推荐舌下给药
现有指南强调，高血压急症理想降压药应能预期降压的强度和速度，保护靶器官功能，并方便调节，因此，静脉给药优先推荐。在血压趋于平稳后可以开始口服药物。而对高血压亚急症，多数患者可通过口服降压药控制。包括我国指南[1]在内的多国高血压指南没有对舌下含药做详细的评论，至少没有推荐这种治疗途径[8-9]。
2.FDA和中国指南反对舌下含服硝苯地平
鉴于舌下含服硝苯地平片可能在一些患者中导致严重不良事件，1985年美国食品药品监督管理局（FDA）指出高血压患者不应舌下含服硝苯地平。美国高血压预防、检测、评估与治疗全国联合委员会第6次报告也明确指出舌下含服硝苯地平是“不可接受的”[10]。
《中国高血压基层管理指南（2014年修订版）》指出，高血压急症应慎用或不用舌下含服硝苯地平普通片[11]。2020年修订版）[7]更是强调指出不建议舌下含服硝苯地平快速降压。
3.关于舌下含服硝苯地平片的争议
尽管舌下含服硝苯地平片不被指南和FDA推荐，甚至遭指南反对，但作为一种非注射给药的快速降压方法仍在国内外医疗实践上有一定应用。如2020年意大利对内科医生的调查表明，在高血压急症和亚急症的患者中，使用舌下含服硝苯地平片的比例高达22％[12]。
舌下含服硝苯地平片之所以遭封杀是因为这种给药方法易引起血压大幅波动，引发不良反应。学者们研究认为，这主要是因为应用剂量过大（10～20mg甚至30mg）所导致。而舌下含服５mg硝苯地平10min可使90％患者血压下降，最大降压时间在30min，但副作用很少[13]。因此认为减少含服的硝苯地平剂量，可能避免血压的过度降低。
另一组研究[14]舌下含服5mg硝苯地平滴丸，如使用20min时血压降低不理想，可以依据血压的变化程度追加剂量，这样既能保证有效，又能减少副作用。给药后120min内，5mg组患者不良事件、不良反应发生率为0，而含服10mg组这一数据为6.3％。
4.关于舌下含服硝苯地平控释片的探索
硝苯地平控释片有一层不可崩解和不能溶化的外壳，药物成分是通过激光打出的小孔定量释放，在某种程度上类似静脉输液泵的作用，因此可避免舌下含服硝苯地平普通片血压明显降低现象。
研究证实[15]，含服硝苯地平控释片5min时即可产生降压效果。在30例患者中观察到硝苯地平控 释片含服20min时，收缩压百分降幅为13.5％，平均动脉压的百分降幅为10.3％，同时患者的心率不增加，也无不良反应出 现，证实了该方法的有效性和安全性。
144例收缩压＞175mmHg老年高血压患者舌下含服硝苯地平控释片30mg结果安全有效，尤其是安全性令人放心，没有出现平均动脉压降幅超过25％的情况，没有见到头晕、心悸的明显副作用[16]。
尽管舌下含服小剂量硝苯地平片和硝苯地平控释有以上证据支持，但因研究样本太小因此目前尚不提倡推广这一用药方法，临床广泛应用还需要更大样本的循证医学来进一步验证。
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本文转载自：医学界心血管频道
责任编辑：肖潇
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