严智同
整形大典·医学编委
·整形外科主治主诊医师
·福建省康复医学会整形美容分会鼻整形执行委员
·环亚整形美容协会鼻整形专委会委员
·中国中西医结合学会医学美容专委会鼻整形委员
·环亚整形美容协会骨雕专委会委员
·中整协精准与数字医学分会眼整形委员
近日，偶然朋友圈上看到一篇案例报告，来自中华整形外科杂志上《耳垂瘢痕疙瘩注射曲安奈德致耳聋1例》1，因其特殊少见性，致残致聋严重性，引起笔者对注射填充剂及药物致血管栓塞的再次思考。
病例回顾
2022年6月14日，佛山市第二人民医院收治1例耳垂瘢痕疙瘩注射曲安奈德后导致耳聋的患者。18岁女性，在外院注射0.2 ml利多卡因与曲安奈德的混合溶液治疗右侧耳垂瘢痕疙瘩，注射后即刻出现眩晕、右耳周围疼痛、耳鸣、听力急剧下降，立即给予低流量吸氧。入院后进行耳鼻喉科检查，提示右耳存在极重度感音神经性耳聋，考虑内耳动脉栓塞（图1）。给予患者抗炎、减轻神经水肿、改善循环、营养神经、止眩晕等治疗，但最终患者右耳听力未能改善。
近年来，随着越来越多的填充剂及药物广泛用于面部治疗及美容，其注射后的不良反应也逐渐出现，如面部皮肤受损、视力障碍、颅内动脉栓塞等并发症，其中视网膜中央动脉及眼动脉栓塞比较多见，注射物多为透明质酸及自体脂肪颗粒等。所以我们在注射填充或自体脂肪颗粒移植时，需警惕达摩克利斯之剑项上高悬，防止栓塞发生，要了解栓塞大致的表现，急症的必要处置措施，如若发生栓塞，做到心中有底，防止并发症进行性加重致残，本文重点思考一些出现急症后的处理。
栓塞大致常见表现
栓塞早期多为注射即刻或1小时内，如若动脉完全栓塞，可出现剧烈疼痛，或出现沿动脉走向的红色显影，即地图样变化（图2），即使范围和肿胀不严重，也可基本诊断，如若静脉栓塞，多为压迫性栓塞，与周围组织水肿相关，范围较小，处理不及时同样有严重并发症（图3），所以疼痛是栓塞信号之一但并不是唯一，没疼痛不等于没栓塞；
若出现连成一片或与周围部位白色明暗相交，有皮肤的缺血、发白、红肿、淤青等症状，形成花斑样改变（图4），可确诊。或出现下游远端转移如出现沿血管走向远端转移的红色显影或上游远端出血，可诊断。
若早期未及时治疗，进展到栓塞中期，栓塞面积基本固定，不再明显扩大，而已栓塞部位的症状加重，组织水肿严重，开始出现坏死趋势，部分患者出现类似粉刺样的脓肿颗粒（图5、图6）。
晚期多为超过3日的栓塞出现明显皮肤坏死症状，此阶段一旦出现坏死愈合后会留下不同程度的瘢痕（图7，图8）。
下图为鼻部玻尿酸栓塞后进行性进展图示
鉴于栓塞严重并发症，所以一旦发现或疑似栓塞，我们要如何处置呢，宁可错杀一千不可放过一个。栓塞救治方式方法，结合柳军编委群内交流分享，具体总结如下：
01
立即停止注射，远端压迫，如注射鼻部、鼻唇沟高风险区，尤其压迫鼻根两侧及上眼眶下缘，防栓子向眼动脉移动，并安抚患者；玻尿酸栓塞最大的损伤不是栓塞，而是扩散转移，一旦栓子流动至细小动脉分支，尤其是视网膜动脉等眼球相关的血管及颅内血管的风险是最大。因此，尽可能阻止其扩散，才是早期治疗的首要目的，远端压迫、刺血减压、溶解冰敷收缩血管才是最为关键的步骤。
02
栓塞部位及上下游远端转移处立即注射溶酶，溶解酶高浓度配制每1500U配3mL生理盐水（或引用曹思佳书中溶液配制：1500U溶解酶加入1mL生理盐水混匀，取0.5mL+2%利多卡因0.5mL+生理盐水1mL+庆大霉素0.5mL配成混合液），必要时可重复注射，同时冰敷辅助收缩局部血管，尽量让栓子局限，减少血栓范围；
03
穿刺减压，治疗局部血运障碍，减压是重中之重，在溶解酶注射后半小时和一小时，可用针刺疗法（容嬷嬷针法），在注射部位适当穿刺，以协助排出溶解酶与玻尿酸的混合物，减少组织吸收和减轻组织法水肿。这个局部处理过程是比较痛苦，可适当局麻，用10mL或20mL粗针头扎，具体针刺操作参考曹思佳微整形注射并发症续集一书。
04
若栓塞较严重，可用以下多种药物或措施适当处置，
① 糖皮质激素治疗减轻水肿，生理盐水100ml+地塞米10mg，静滴，每日一次；
② 改善微循环类：果糖注射液250ml+丹参250mg，静滴，每日一次；生理盐水5ml+疏血通注射液6ml，静滴，每日一次，或七叶皂苷钠等；
③ 抗凝类：低分子肝素钠5000AxaIU/支+生理盐水1ml，每日一次腹部皮下注射。或阿司匹林肠溶片100mg，口服，每日一次；
④ 出现感染症状，可抗炎治疗：全身应用抗生素，可静脉滴注头孢类广谱抗生素+替硝唑，若头孢类过敏可用氨基苷类抗生素；
⑤ 局部换药:烧伤膏治疗，若出现坏死组织创面，予以清创，硝酸甘油纱布条局部间断湿敷（生理盐水5ml+硝酸甘油2ml），保持创面湿润；
⑥ 高压氧治疗：减少血小板聚集和附壁，可以改善血流动力学，改善微循环。高压氧对玻尿酸注射后形成的栓塞能起到一定辅助疗效，但并非是必需的，不能单独仅仅单项治疗，用针刺疗法后配合可相得益彰；
⑦ 严重栓塞，可尝试介入治疗，通过内眦动脉颈动脉或股动脉等大量注射溶解酶；或及时经皮面动脉或滑车上动脉透明质酸酶注射可以减少并发症2。
⑧ 不说谎，不隐瞒病情，出现问题积极处理，不拖延。
所以出现问题不可怕，可怕的是去拖延去掩盖，错过最佳黄金救治时间就为时已晚，在柳大的微整形注射技术交流群内也有过对注射填充物使用锐针时的一些探讨，使用锐针有几点一定要注意：前端空针，或者针尖带点麻药。注射部位血管走形心中大抵有概念，进针后求美者反馈很重要，痛，很痛，非常痛，反馈的不一样你就要大概知道扎到哪里了。建议回抽，一定记得回抽，维持在3-7秒钟再注射，多部位注射时可勤换新针头，君不见打个下颏也出现舌动脉栓塞，导致舌头部分缺失3（陈敏亮教授团队最新发表在JCD杂志上，有兴趣可自行搜索）。注射时候缓慢推注，禁忌暴力注射。按压塑形时候力度适合，不可大力，防止注射物颗粒随压力进入破损小血管。同时注意观察，即使很放心也要观察，最后就是运气，什么都做了还栓塞了那就是运气差，但是不要怪自己运气不好，要想办法处理，治疗，这才是我们医生要做的。最后时刻警惕，我们的头顶始终高悬着一把达摩克利斯之剑！！！
引文：1. 梁伟杰,陈蕾. 耳垂瘢痕疙瘩注射曲安奈德致耳聋1例[J]. 中华整形外科杂志,2023,39(09)：1010-1012.DOI:10.3760/cma.j.cn114453-20230315-00052；
2.Zheng C, Fu Q, Zhou GW, Lai LY, Zhang LX, Zhang DQ, Chen GJ, Liang LM, Chen ML. Efficacy of Percutaneous Intraarterial Facial/Supratrochlear Arterial Hyaluronidase Injection for Treatment of Vascular Embolism Resulting From Hyaluronic Acid Filler Cosmetic Injection. Aesthet Surg J. 2022 May 18;42(6):649-655. doi: 10.1093/asj/sjab425. PMID: 34958671.
3.Yang Y, Zhou G, Chen K, Fu Q, Lai L, Chen M. Super-selective intra-arterial dissolution therapy for lingual artery occlusion resulting due to the use of hyaluronic acid for chin augmentation: The first reported case. J Cosmet Dermatol. 2022 May 17. doi: 10.1111/jocd.15093. Epub ahead of print. PMID: 35579603.
4. 图片部分来源曹思佳，微整形注射并发症。
撰稿 丨严智同
编辑 丨医学编委助理 小欣
出品 丨整形大典