医疗技术的创新与发展都不是一蹴而就,探索用最小的创伤解决患者的病痛,是现代医学发展永恒不变的主题。

撰文 |凌骏

直到今天,急性阑尾炎的主要治疗方式依然是外科手术切除阑尾。但消化内镜医生们正在开展一项新的技术,让阑尾炎患者不再失去自己的阑尾。

这项技术被称为内镜逆行阑尾炎治疗术(ERAT),近年来陆续在各大医院开展。它无需全身麻醉以及切开创口,通过消化内镜从人体的自然腔道进入阑尾,进而实现在保留阑尾的前提下根治阑尾炎。

有统计数据显示,人一生中发生阑尾炎的概率为7%~8%,阑尾切除除了会带来手术本身的风险,近年来不少研究也揭示了阑尾并不是“无用的器官”。“站在现代医学发展的角度看,因良性疾病切除器官,其实是一个落后的理念。”中山六院内镜外科主任郭学峰告诉“医学界”。

ERAT是由郑州大学第一附属医院消化病院院长刘冰熔于2012年首次在国际上提出,早期几乎只在中国开展。而随着技术的不断更新以及临床数据出炉,2022年有海外专家发表评论称,“西方国家是否也是时候使用这项技术了?”

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郭学峰 主任正在行内镜逆行阑尾炎治疗术/受访者供 图

引起国际关注的新技术

“医学界”查阅发现,目前ERAT已在浙江、广东、江苏等多省市三甲医院开展。今年年初起,中山六院内镜外科每周大约要做5至6台ERAT阑尾炎治疗术,“近年来,随着消化内镜子母镜设备的更新,这项技术瞬间有了飞跃性提升,适用范围更广了。”郭学峰说。

术中可见阑尾开口明显水肿并有脓液渗出,属于内镜下典型的阑尾炎表现/图源:中山六院

急性阑尾炎是急诊科急性腹痛患者中最常见原因,通常是由于阑尾口堵塞,导致阑尾内细菌繁殖、移位,进而引发炎症反应。传统治疗方式包括抗感染治疗(药物保守治疗)和阑尾切除术。但有数据表明,急性单纯性阑尾炎仅抗感染治疗,5年内的阑尾炎复发率为39%。而进行阑尾切除术,则有8.2%至31.4%的患者会出现术后相关并发症。

“阑尾切除手术本身会有麻醉意外、出血、穿孔、肠瘘等近期手术风险。长远来看,由于腹腔内环境被打破,患者以后可能会出现反复的肠梗阻、肠粘连等并发症。”郭学峰告诉“医学界”。

刘冰熔早在十多年前就意识到了这一问题。2009年,他和团队受到内镜下治疗化脓性胆管炎的启发,提出内镜下逆行阑尾炎治疗术的新办法,通过内镜相关辅助工具引出脓液、脓栓,取出粪石等,解除阑尾梗阻和细菌感染,保住阑尾。

相关统计数据显示,截至2020年,国内有27个省市开展了ERAT,手术例数超过3200例。

郭学峰对“医学界”介绍,该技术早期进展缓慢,主要是因为手术依赖于X射线进行造影定位,“这对公众,尤其是患儿家属、孕期女性来说是难以接受的。”此外,梗阻部位是否冲洗干净,是否有粪石残留也无法直接观察。“不确定因素高。”

而最新的子、母镜“双镜联合使用”,实现了直接照亮阑尾腔这最后一节消化管道暗区,无需X光和造影剂,医生可以直视阑尾腔内的粪便、脓液、脓液粘连,以及管腔的迂曲、扩张、狭窄等情况,并在直视下进行取石、冲洗等治疗。

与此同时,ERAT还可以直接用于阑尾炎的诊断,避免“误切”的风险。2020年发布的《内镜下逆行阑尾治疗术在急性阑尾炎治疗中的应用研究》一文指出,与腹部B超及CT相比, ERAT诊断急性阑尾炎存在着准确直接等诸多优势,在明确是阑尾炎诊断,排除回肠末端、结肠的其他疾病后,就可直接进行治疗。

“ERAT最早主要是用于急性阑尾炎,通过插入导丝引流脓液。后面逐渐可用在慢性阑尾炎中通过取出粪石治疗。现在,凡是以右下腹痛为确诊的,无论是急性、慢性,孕期阑尾炎,包括阑尾脓肿等都能开展治疗。基本没什么禁忌症了。”郭学峰说。

作为中国医生首创的技术,ERAT也正在受到国际医学界的关注。

去年12月,《肝病和胃肠病学临床与研究》发表了题为“全球采用ERAT治疗急性阑尾炎的时机到了吗?”的文章,认为ERAT 已成为外科阑尾切除术的可行替代方案。刘冰熔团队也做过统计,即便是“子母镜”出现前,ERAT在1576名中国患者中的有效率也已达到95.9%,阑尾炎复发率仅6.2%。

另一方面,ERAT的推广将进一步节约医疗资源。“手术可以在日间病房进行,无需住院,前后大约4个小时就可以出院,术后恢复也快。”郭学峰介绍,费用也仅是传统腹腔镜阑尾切除术的一半。

阑尾不是“无用的器官”

2020年,刘冰熔在《内镜下逆行阑尾炎治疗术的十年探索》中写道:阑尾过去被认为是一个退化的气管,近些年来的研究表明,阑尾存在丰富的淋巴组织,在调节机体棉衣和肠道微生物的组成上具有重要作用。国外的研究发现,阑尾切除术后大肠癌、胆结石、心血管病的发病风险增加。因此,阑尾是一个多余器官的观点应该被摒弃。从功能角度说,阑尾不应该轻易被切除。

其中刘冰熔提到“保留阑尾功能”,正在逐渐成为学界的共识。今年年初,来自西安交通大学第一附属医院的佘军军和于君教授团队研究发现,阑尾切除后会引起肠道菌群紊乱,进而导致结直肠癌发病风险显著增加。

这项研究历时5年,分析了来自西安与香港的40万人群大型队列数据,发现阑尾切除组人群结直肠癌发生风险增加73%。基因组测序结果显示,阑尾切除术组人群的肠道菌群显著失调,包括7种促进结直肠癌的细菌富集,以及5种有益共生菌减少。

团队因此给出建议,临床医生在诊疗中应更加审慎、全面地考虑施行阑尾切除术的必要性,并建议对阑尾切除患者,尤其是高龄患者术后长期肠镜随访。

扬州大学附属医院则在今年7月发文称,阑尾能刺激肠道的免疫系统发育,储存和生产免疫细胞输送给肠道,维持肠道内细菌的平衡。有相关研究显示,在艰难梭菌感染复发风险上,切除阑尾的人比普通人增加了2.5倍。

同时阑尾上还存在着各类分泌细胞,通过分泌消化酶等多种物质让人体更好地吸收营养物质,也可加快肠道的蠕动,增强新陈代谢的能力,维持身体的健康与平衡。

“阑尾也是一个免疫器官,尤其对于儿童来说,阑尾对于免疫系统的成长发育起到了重要作用。”郭学峰表示,过去之所以“一切了之”,是因为学界对阑尾功能的认识并不明确,急性阑尾炎也没有更好的解决办法,相比阑尾炎进展所带来的危害,就顾不上切除阑尾的长远影响了。

“没有ERAT技术的时候,我们忽视了阑尾切除术的并发症、后遗症,因为大多数患者最终只有通过切除阑尾,才能得到有效治疗。”郭学峰说,“但现在有了这项技术,就无法再回避这些问题,需要权衡不同治疗方式的利弊,让病人最大成程度获益。”

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受访者供图

未来可取代阑尾切除术

和绝大多数新生的医疗技术、药物等相似,ERAT的全面推广仍需要更大规模的临床研究数据、卫生经济学评估,以及医生教育培训和指南共识等的出炉。

郭学峰告诉“医学界”,目前这项技术多数在实力较强的三甲医院开展,对于大多外科医生来说,内镜下行ERAT治疗阑尾需要较长的学习曲线。

上海复旦大学附属金山医院普外科主任医师孙培龙曾在2018年开展了一项ERAT与阑尾切除术的前瞻性随机对照临床试验,2022年公布在BMC胃肠病学的结果显示,33名ERAT组患者中,有4人因插管困难而失败,随即改行腹腔镜阑尾切除术后治疗成功。

失败是由于黏膜肿胀和阑尾管腔狭窄导致,研究团队认为,ERAT的成功率很大程度上取决于内镜医师的技术,尽管我们团队都是经验丰富的医生,但在面临插管困难时,缺乏ERAT指南仍然是主要问题。

《ERAT治疗急性阑尾炎:系统评价和荟萃分析》一文同样指出,ERAT总体安全、有效,但目前大多数研究都是在拥有高水平内镜医师的单中心进行的,结果可能无法推广。

适应证的把握也需要格外关注。郭学峰告诉“医学界”,对于是淋巴滤泡增生引起的阑尾管腔阻塞,ERAT治疗后还难以解决复发的问题。浙江大学医学院附属第一医院则发文提醒,如果发生急性阑尾炎,并已经发生复杂脓肿、穿孔等并发症的患者,需要马上进行手术把病变的阑尾切除,否则可能有致命的风险。

“除了医生需要学习,阑尾炎从传统的外科手术转成内镜下治疗,对医院内部就诊流程的管理转变也是一大考验,同时ERAT尚未纳入医保,自费也限制了技术的可及性。”郭学峰说,在中山六院,阑尾切除术也仍然是目前最常用的治疗方式,“一个晚上就可能要做到五、六台”。

但郭学峰同样认为,这些都只是“时间问题”,“就像阑尾切除术,从传统的开腹到腹腔镜微创阑尾切除,也普及了几十年。任何技术的发展都不是一蹴而就,但用最小的创伤解决患者的病痛,一定是医学发展永恒不变的目标。”

本文指导专家

郭学峰 主任医师

  • 中山六院内镜中心兼内镜外科主任,主任医师,硕士生导师,医学博士,新加坡中央医院访问学者,中山大学医院管理处副处长;

  • 广东省医疗安全协会副会长;

  • 海峡两岸医药交流协会消化内镜分会委员;

  • 研究方向:内镜下痔微创治疗、早期结直肠肿瘤发生机制、早期诊断及治疗技术的研究。近年来主持完成广东省自然科学项目1项,广东省科技项目1项,参与完成东莞市科技项目1项。曾获广东省科技进步奖一等奖(2012),先后在国内外学术期刊发表研究领域相关论文10余篇,其中高水平收录8篇。

来源:医学界

责编:田栋梁

编辑:赵 静

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