古往今来，对于大多数女性而言，有了孩子才算是一个完整的“家”。然而，子宫内膜异位症，却成了很多女性怀孕路上的“拦路虎”，究竟内异症造成不孕的概率有多高？怎样评估内异症对该患者不孕的影响？合理的处理是什么？
子宫内膜异位症(EMs)，是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔以外的其他部位．是一种以盆腔疼痛和不孕为特点的持续性病变，是育龄妇女最常见的疾病之一，其发生、发展与女性生育能力息息相关，与不孕症之间的联系已被多项研究证实。
但是，关于两者之间是否存在直接的因果关系尚存争议，目前的临床数据显示，大约 25%~50%的不孕患者被证实有不同程度的 EMs，同样，大约 30%~50%的 EMs育龄期妇女有不孕的表现，不论在已生育或是不孕症女性人群，其发病率都是比较高的。
图：子宫内膜异位症的发生部位
子宫内膜异位症的病因和发病机制自今仍未完全阐明，仍以月经血逆流导致内膜异位种植学说为主导理论，其导致不孕的原因，同样是倾向于多种机制、多种因素共同参与的结果。
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Ems导致不孕的机制假说
- 盆腔微环境和解剖结构的改变
由于异位病灶在盆腔内的广泛播散种植，使卵巢、输卵管周围粘连，改变了正常的盆腔结构；
异位于卵巢内的病灶破坏了卵巢的皮质和实质，影响排卵；
输卵管因严重的异位病灶粘连而影响拾卵、精子和受精卵运输；
目前腹腔镜手术也证实大部分（>95%） EMs 患者的输卵管虽然通畅，但是其功能受到了不同程度的损伤，主要是在重度的EMs。这个因素目前被多数学者认同。
- 神经、内分泌系统的改变
有文献提示，部分 EMs 患者合并高泌乳素血症、黄素化未破裂卵泡综合征、黄体功能不足、前列腺素类激素、神经内啡肽水平升高，等神经内分泌功能紊乱表现，直接或间接影响了下丘脑-垂体-卵巢轴的内分泌功能，进而影响卵泡成熟、排卵，干扰受精、着床、黄体功能而导致不孕。
- 卵巢功能下降
有分析结果显示，子宫内膜异位囊肿患者出现血清抗苗勒管激素（AMH）水平及窦卵泡计数（AFC）下降等卵巢功能减退趋势，且异位囊肿卵巢较正常卵巢的排卵率显著降低，从而成为可能导致不孕的因素。
- 子宫内膜容受性改变
EMs患者的在位内膜中NK细胞（自然杀伤细胞，是一种机体重要的免疫细胞）活性增强，IgG和IgA抗体、淋巴细胞增加，子宫内膜蜕膜化过程改变，这些异常可能影响子宫内膜容受性导致胚胎着床困难。
- 免疫因素
有研究发现，40% 的 EMs 患者外周血和腹腔液中出现多种高效价的特异性抗体，如抗心磷脂抗体、抗子宫内膜抗体等；也有研究发现EMs患者腹腔液中巨噬细胞功能障碍，促使炎症因子、生长因子等释放，免疫功能受损，这种自身免疫应答的异常可诱发自身免疫亢进、及腹腔液性质的改变，影响精子活动，并能阻碍精卵结合。
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EMs合并不孕的客观评估
但是不是所有不孕症患者的EMs表现，都可认定是不孕的唯一病因呢？这就需要医生们对患者的情况做一个全面而客观的评估，而不是把不孕一股脑儿都归咎于EMs，又不会漏诊Ems这个罪魁祸首，而造成不当的诊断和治疗。
既然育龄期Ems患者中有30%～50%发生不孕，而且大多数Ems者的输卵管是通畅的，所以国内外的指南中都指出，对于Ems合并不孕时，一定要同时检查其它的不孕病因。
如果轻型的I～II期EMs合并不孕者，如果没有发现其它不孕因素，生育指数正常，应该给予足够的期待试孕时间，通常为腹腔手术后的6～12个月；即使是手术证实为Ⅲ～Ⅳ的重度Ems，虽然推荐进行试管婴儿助孕，但仍然有一定的自然妊娠的机会，应该得到专业的咨询。
综上所述，子宫内膜异位症是一种至今发病原因不明的复杂性疾病，其引起不孕症的概率异质性很高，其对不孕的影响是多种机制、多种因素造成。当然， “一切反动派都是纸老虎”，EMs合并不孕的患者在经过对不孕病因、生育能力、病变严重程度、以及手术造成的医源性结局，进行综合评估后，是可以通过期待、药物、手术及辅助生育等方法，直奔主题，帮助患者尽快怀孕来控制Ems的进展，因此，得到专业医师的咨询和处理，才能更快迎来“好孕”。
本文作者：
刘金勇
医学博士，副主任医师
江苏省人民医院生殖中心
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