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这例乳腺癌骨转移患者不简单！
乳腺癌是影响女性健康的首要恶性肿瘤。在我国，其发病率和死亡率分列女性恶性肿瘤第1及第5位，年均新发病例约26.86万例，因病死亡6.95万例。骨骼是乳腺癌最常见的远处转移部位，约占所有转移性乳腺癌患者的60％-75％，其中激素受体阳性型乳腺癌更易发生骨转移，严重影响患者的自主活动能力及生存质量。
对于乳腺癌骨转移患者，应如何减缓肿瘤进展，改善患者生存质量，延长生存时间？医学界精品课特邀浙江大学附属邵逸夫医院魏群教授带来一例历经6次进展，病史长达9年的Luminal A型乳腺癌骨转移病例分享，让我们一同分析讨论其全程管理的重点难点。
病例基本资料
患者，女，54岁。2012年8月因“发现左侧乳房肿块10天”入院。体查：左乳2点结节，大小2.5×2.0cm，左腋窝淋巴结可疑肿大。2012年8月28日左乳粗针穿刺病理：浸润性癌，余术前评估未见远处转移。
患者于2012年8月29日接受左乳癌改良根治术，术后病理：浸润性导管癌（WHO，1级），肿瘤大小3cm×2cm×2cm，伴淋巴结转移（6＋／20），乳头及基底切缘阴性。免疫组化：ER＞95％＋，PR60％＋，E-cadherin＋，P120膜＋，Her-2阴性，P53＜1％＋，Ki67 5％＋。
➤诊断：
左乳浸润癌（pT2N2M0）II B
治疗经过
1.初始治疗：2012年8月
化疗：AC-T方案化疗8周期，末次化疗时间为2013年2月2日。
放疗：左锁骨上野DM4500cGy／25F，左胸壁电子野DM5000cGy/25F。
内分泌治疗：阿那曲唑
2.首次进展：2015年8月（DFS：36个月）
2015年8月18日全身骨显像示：胸10椎体异常放射性分布增高；2015年8月19日胸椎MRI示：1．大约T10椎体异常信号，结合病史，转移性肿瘤首先考虑；余检查无殊。
图1 2015年8月19日ECT示胸10椎体骨转移
➤诊断：
左乳浸润性导管癌术后（pT2N2M0 Luminal A）
骨转移（单发）
讨论一：患者出现乳腺癌术后骨转移，下一步治疗应该如何进行？
A.氟维司群
B.CDK4／6抑制剂＋AI
C.放疗
D.化疗
结果：
全身治疗：阿那曲唑+唑来膦酸粉针4mg静脉滴注＋钙片
局部放疗：胸椎（T9-11椎体）10MV-X SAD 100DT 200cGy／f 拟至DT 4000cGy/20f
2016年5月20日复查胸椎MRI：大约T10椎体异常信号，转移瘤考虑，较前2015年12月7日强化减弱。骨ECT：胸10椎体异常放射性分布增高（与2015年8月12日基本相仿）。
3.二次进展：2017年8月（DFS：24个月）
2017年8月14日复查骨ECT：胸10椎体，右肩胛下角放射性增高。
图2 2017年8月14日复查示右肩胛下角新增骨转移
➤诊断：
左乳浸润性导管癌术后（pT2N2M0 Luminal A）
骨转移（多发）
讨论二：从单发骨转移到多发骨转移，后续治疗应如何选择？
A.氟维司群
B.CDK4／6抑制剂＋AI
C.化疗
D.氯化锶-89骨内照射
结果：
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4.三次进展：2018年8月（PFS：12个月）
患者于2018年8月6日复查骨ECT：第5、8、10胸椎、右肩胛下角，左第9肋放射性增高，较2018年2月26日稍进展。
图3 2018年8月6日复查示胸椎、右肋新增骨转移
治疗未更该方案：氟维司群＋唑来膦酸0.5g肌注28天注射一次维持治疗。
5.四次进展：2019年5月（PFS：9个月）
2019年5月24日复查骨ECT：第5、8、10胸椎、右肩胛下角，左第9肋，左侧髂骨放射性增高，较2018年8月6日稍进展。
2019年6月20日-2020年10月20日期间，患者接受爱博新＋来曲唑内分泌治疗。
2019年8月20日及2019年10月9日复查骨ECT均示：第5、8、10胸椎、右肩胛下角，左第9肋，左侧髂骨放射性增高，较上次检查大致相仿。
6.五次进展：2019年10月（PFS：6个月）
2019年7月19日至2019年10月9日患者出现粒细胞缺乏，粒细胞500—600／L，短效升白细胞治疗后疗效欠佳，粒细胞仅升至800／L，考虑骨转移引起的骨髓功能抑制。
2019年10月9日复查PET-CT：1．左乳癌术后缺如，左侧胸壁未见异常密度影；2.各躯干骨（除外T9、T11椎体）右侧锁骨，双侧肩胛骨、骨盆及四肢骨FDG代谢不均匀增高，结合病史，考虑骨肿瘤转移；3.T9、T11椎体FDG代谢稀疏缺损，同机CT相应骨质未见明显异常，请随访；4.两肺多发结节，部分钙化，倾向良性，左肺上叶前段见一结节状FDG代谢增高，同机CT相应部位未见明显异常密度影。
图4 2019年5月24日复查示骨肿瘤转移范围增大
患者于2019年10月12日-2020年1月28日接受白蛋白紫杉醇400mg ivgtt x 6周期，后续爱博新＋来曲唑内分泌治疗。
2020年1月6日复查PET-CT：部分肋骨放射性分布不均，右侧肩胛骨、部分胸腰椎椎体、左髂骨异常放射性增高，较前次显像（2019年10月9日）大致相仿。
7.六次进展：2020年10月（PFS：10个月）
2020年10月7日复查PET-CT：1.部分肋骨放射性分布不均，右侧肩胛骨、部分胸腰椎椎体、左髂骨异常放射性增高，考虑多发骨转移，较前次显像（2020年1月16日）进展。
图5 2019年5月24日复查示多发骨转移进展
2020年10月20日起，患者接受依西美坦片＋固密达＋西达本胺治疗。
结尾讨论
1．患者骨转移多线治疗，治疗过程中未行骨穿，何时介入骨穿是比较恰当的时机？
2．如果您作为主诊医师，该患者乳腺癌骨转移的内分泌治疗如何排兵布阵？如何优化？
3．如果该患者后续继续进展，您的下一步治疗方案？
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责任编辑：Sheep
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