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慢性肾脏病(CKD)为全球重大非传染性慢性疾病之一。近年来,CKD患病率逐年上升,流行病学调查显示,全球CKD患病率约为14.3%,中国CKD患病率约为10.8%。该类疾病起病隐匿,早期常无症状,疾病进展中可出现多种并发症,其中营养不良是慢性肾脏病的常见并发症,是慢性肾脏病发展和患者死亡率升高的危险因素。中国CKD患者营养不良的患病率为22.5%~58.5%

关注CKD患者营养不良问题,并将营养治疗贯穿于整个CKD治疗过程,对于提高CKD整体诊治水平、延缓疾病进展、改善患者预后等具有重要意义。而糖尿病是CKD高风险人群之一。此外,无论是1型还是2型糖尿病,25%~40%患者可出现肾脏受累。2型糖尿病患者中,5%在确诊时就已出现肾损害。本文我们综合近两年发布的慢性肾脏病营养治疗指南,对CKD不同分期、以及伴或不伴糖尿病患者的营养治疗进行整理。

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CKD患者营养不良的起因及临床表现

CKD患者营养不良可由多种病因引起,其中, CKD进展中发生的蛋白代谢异常,尤其是肌肉蛋白质合成和分解异常是导致患者营养不良的重要因素。CKD患者营养不良主要表现为:疲劳、乏力、体重减轻、免疫力下降、血清白蛋白浓度下降等。

不同CKD分期糖尿病与非糖尿病患者的营养治疗

一、CKD 1期~2期非糖尿病患者营养治疗

1. 蛋白质

  • CKD 1期~2期患者应避免高蛋白饮食(>1.3 g/kg/d)。

  • 非持续性大量蛋白尿的CKD 1期~2期患者推荐蛋白质摄入量为0.8 g/kg/d,不推荐蛋白质摄入量≤0.6 g/kg/d。

  • 大量蛋白尿的CKD 1期~2期患者,建议蛋白质摄入量0.7 g/kg/d,同时加用酮酸治疗。

2. 能量

CKD 1期~2期患者,建议保证足够热量摄入同时维持健康体重的稳定。

3. 液体及无机盐

  • 建议早期CKD患者,饮食钠摄入量不超过2.3 g/d或食盐6 g/d。

  • 推荐患有持续性高钾血症的CKD 1期~2期患者,限制饮食钾摄入量

  • 建议CKD 1期~2期患者适量多吃水果和蔬菜,以减少净酸产量。

二、CKD 1期~2期糖尿病患者营养治疗

1. 蛋白质

CKD 1期~2期糖尿病患者避免高蛋白摄入(≥1.3 g/kg/d),建议蛋白质摄入量为0.8 g/kg/d

2. 能量

推荐CKD 1期~2期糖尿病患者热量摄入为30 kcal/kg/d~35 kcal/kg/d(1 kcal=4.184 kJ),对于肥胖的CKD 1期~2期糖尿病患者建议减少热量摄入至1500 kcal/d老年CKD 1期~2期的糖尿病患者可考虑减少至30 kcal/kg/d

3. 钠

CKD 1期~2期糖尿病患者推荐摄入量限制在2.3 g/d(食盐6 g/d),但不推荐严格限制钠的摄入(<3 g食盐)。

三、CKD 3期~5期非糖尿病患者营养治疗

1. 蛋白质

推荐CKD 3期~5期非糖尿病患者低蛋白饮食(0.6 g/kg/d)或极低蛋白饮食(0.3 g/kg/d),同时联合补充酮酸制剂,以降低终末期肾病(ESRD)或死亡风险。

2. 能量

  • 建议CKD 3期~5期非糖尿病患者热量摄入为30 kcal/kg/d~35 kcal/kg/d

  • 建议根据患者年龄、性别、去脂体重以及其他因素个体化调整热量的摄入。

3. 钠

推荐CKD 3期~5期非糖尿病患者限制饮食中钠的摄入(<2.3 g/d),以降低蛋白尿、血压和控制容量。

4. 钾

建议CKD 3期~5期非糖尿病患者个体化调整饮食中钾的摄入以保证血钾在正常范围。

5. 磷

  • 推荐CKD 3期~5期非糖尿病患者限制饮食中磷的摄入以维持血磷在正常范围。

  • CKD 3期~5期非糖尿病患者进行限磷饮食治疗时,应考虑摄入磷的来源(动物、蔬菜和食品添加剂)。

6. 钙

建议CKD 3期~4期患者(未服用活性维生素D)元素钙(包括食物来源的钙、钙片和含钙的磷结合剂)摄入量800 mg/d~1000 mg/d以维持钙平衡。

7. 代谢性酸中毒

  • 建议CKD 3期~5期非糖尿病患者通过增加饮食中水果和蔬菜的摄入降低机体的净产酸量。

  • 推荐CKD 3期~5期非糖尿病患者通过补充碳酸氢钠减少机体净产酸量以延缓残肾功能的下降。

  • 建议CKD 3期~5期非糖尿病患者血清碳酸氢盐水平维持在24 mmol/L~26 mmol/L

8. 维生素D

建议CKD 3期~5期非糖尿病患者应用维生素D2或D3,纠正25(OH)D缺乏

9. 外源性营养素的补充

  • 合并蛋白质能量消耗风险的CKD 3期~5期成人非糖尿病患者,若经过营养咨询仍不能保证足够能量和蛋白质摄入需求时,建议给予至少3个月的口服营养补充剂

  • 成人CKD 3期~5期非糖尿病患者通过营养干预和口服补充营养剂后未满足蛋白质及能量需求时,建议肠内营养

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四、CKD 3期~5期糖尿病患者营养治疗

1. 蛋白质

  • 推荐CKD 3期~5期糖尿病且代谢稳定的患者蛋白质摄入量为0.6 g/kg/d,并可补充酮酸制剂0.12 g/kg/d

  • 建议平衡饮食蛋白结构,适量增加植物蛋白质摄入比例

2. 热量

  • 推荐CKD 3期~5期糖尿病患者热量摄入为30 kcal/kg/d~35 kcal/kg/d

  • 建议摄入全谷类、纤维素、新鲜水果、蔬菜等低糖食物以保证充足的热量。

  • 推荐根据患者年龄、性别、体力活动、身体成分、目标体重等制定个体化热量摄入量,以维持正常的营养状况。

3. 液体和无机盐

  • 建议CKD 3期~5期糖尿病患者根据尿量情况,适当限制及调整液体摄入量,维持机体液体平衡

  • 推荐CKD 3期~5期糖尿病患者钠摄入量<2.3 g/d(相当于食盐6 g/d)。

  • 建议CKD 3期~5期糖尿病患者钠的摄入量应根据患者实际情况,综合考虑给予个体化建议

4. 磷

推荐CKD 3期~5期糖尿病患者调整饮食中磷的摄入以维持血磷在正常范围,此外磷的摄入量应根据患者实际情况,综合考虑给予个体化建议。

5. 钙

推荐CKD 3期~5期糖尿病患者调整元素钙的摄入以维持血钙在正常范围。

6. 钾

  • 建议CKD 3期~5期糖尿病患者个体化调整饮食中钾的摄入,以保证血钾在正常范围。

  • 建议CKD 3期~5期糖尿病伴高钾血症患者减少饮食中钾的摄入,必要时口服降钾药物。

7. 维生素和微量元素

  • 建议CKD 3期~5期糖尿病患者可适当补充缺乏的维生素。

  • 建议微量元素仅提供给伴有微量元素缺乏引起的相关症状或生化指标异常的CKD 3期~5期糖尿病患者。

8. 外源性营养素

  • 建议CKD 3期~5期糖尿病患者出现高分解代谢或蛋白质能量消耗,可考虑给予口服营养补充剂

  • 如果经口补充受限或仍无法提供充足的热量,建议给予管饲喂食或肠外营养

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参考资料(可上下滑动查看)

[1] 上海市肾内科临床质量控制中心专家组. 慢性肾脏病早期筛查、诊断及防治指南(2022年版)[J]. 中华肾脏病杂志, 2022, 38(5): 453-464.

[2] 中国医师协会肾脏内科医师分会, 等. 中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南(2021版)[J]. 中华医学杂志, 2021, 101(8): 539-559.

[3] 汤曦, 石运莹, 王俭勤, 等. 中国成人慢性肾脏病及其并发症早期筛查临床路径专家建议(2023版)[J]. 中国实用内科杂志, 2023, 43(3): 198-205.

[4] Ene‐Iordache B, et al., (2016). Chronic kidney disease and cardiovascular risk in six regions of the world (ISN‐KDDC): a cross‐sectional study. Lancet Glob Health, DOI: 10.1016/S2214‐109X(16)00071‐1.

[5] Zhang L, et al., (2012). Prevalence of chronic kidney disease in China: a cross‐sectional survey. Lancet, DOI: 10.1016/S0140‐6736(12)60033‐6.

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