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节律控制有利于房颤合并心衰的症状控制和预后。
心房颤动（房颤）与心力衰竭（心衰）密切相关，二者相互影响、促进。房颤是心衰进展的独立预测因素，可加重心衰的临床症状，而心衰恶化也可导致房颤的心室率增加。那么房颤合并心衰的患者应如何选择最佳治疗策略？在2023年第17届东方心脏病学术会议上，厦门大学附属心血管病医院常栋教授对此进行了深入探讨，一起来学习！
病例1
长程持续性房颤合并心衰
女性，63岁
2年余前开始出现心悸，每次持续数分钟不等，患者曾于英国就诊，完善心电图考虑“房速”（未见具体资料），未特殊处理，症状反复发作
近1周心悸持续不缓解，门诊心电图提示“房扑房颤（心室率156次/分）”
否认高血压、糖尿病、冠心病等病史
ECG：
术前心脏彩超：
主要治疗：
射频消融（肺静脉+顶部线＋前壁线+后底部+三尖瓣峡部）。
术后心脏彩超：
实际上，心衰合并房颤的治疗有多种选择，包括优化药物治疗、ICD植入、心脏移植、导管消融、抗凝等，如何选择与组合并没有一个唯一的答案。针对这个病例来说，导管消融治疗可根除房颤，逆转心衰，不再需要药物、ICD、抗凝及心脏移植。
对此，常栋教授表示：“虽然目前房颤单次消融的成功率仍达不到90%，但我们不能因此就排斥消融治疗，好比不能因为害怕交通事故就不过马路了一样。如果患者情况允许、且有积极的愿意，我们就要给他们一个机会。”
小标题1
难舍难分的房颤与心衰
“房颤与心衰是一对常相互伴随的难兄难弟。”在初诊房颤的患者中，26%合并有充血性心衰，16%在初诊房颤后出现心衰。而在初诊充血性心衰的患者中，24%合并有房颤，17%后来出现房颤。
与其他人群比较，心衰患者出现房颤更加常见，发病率约为54/1000人·年。心衰患者房颤发生率与纽约心功能分级（NYHA）显著相关。NYHA I级的患者房颤发生率为5%；NYHA II-III级为10%~25%；NYHA IV级患者高达50%。
心衰与房颤的发病率均随年龄增加，二者对死亡率也存在相互影响（图1）：
图1 心衰与房颤对死亡率的相互影响（来源会议截图）
常栋教授总结道：“心衰与房颤的关系互为因果，相互促进。”心衰可导致房内压力增加电-机械重构，引发房颤，进一步导致房室失同步、室率快、室率不规则等表现。由于房颤的发生，心衰进一步恶化，表现为容量/压力负荷增加、间质纤维化、不应期改变、各向异性传导等（图2）。
图2 心衰与房颤的关系（来源会议截图）
小标题2
导管消融可用于治疗房颤合并心衰
2020 ESC指南推荐对房颤合并心衰患者采取“CC-ABC”综合管理路径（图3）。同时，指南提示，节律控制不仅在维持窦性心律和改善症状方面具有优势，还能改善患者预后。
图3 CC-ABC综合管理路径（来源会议截图）
20年来，随着关于房颤消融的临床研究不断涌现，房颤导管消融的临床价值不断得到验证，从而推动房颤指南的更新，使房颤管理不断优化。指南指示，对于高度怀疑心动过速性心肌病的房颤伴心衰患者，导管消融治疗为一线治疗选择I类推荐（图4）。
图4 导管消融治疗为房颤伴心衰的一线治疗选择I类推荐（来源会议截图）
CASTLE AF研究显示，导管消融可显著减少房颤伴心衰患者死亡风险、避免因心衰导致的住院。此外，一项Meta分析报道房颤伴心衰患者的导管消融可显著改善左心室功能。该研究共纳入2000年后发表的9项研究，共354例收缩期左室功能障碍的房颤患者进行了分析，主要终点是导管消融术后左室射血分数（LVEF）和生活质量的变化。结果显示：导管消融后射血分数有显著改善（11.1%，95%CI 7.1-15.2，P<0.001）；评估术后生活质量的四份报告中有三份均显示导管消融后生活质量有所改善。
最后，让我们利用以上知识，尝试对常栋教授分享的教学病例做一下病例分析：
病例摘要
男性，77岁
反复心悸伴胸闷、气短半年余，多次心电图及Holter检查均提示房颤，体力活动轻度受限。于外院诊断：慢性心功能不全、心律失常、持续性房颤，口服比索洛尔、地高辛、华法林等药物，但未规律监测INR。
既往支气管哮喘病史20余年，否认高血压、糖尿病及冠心病病史。
心脏彩超：
双房大；左心室51mm；射血分数22%。
食道超声：
左心耳浓密自发显影，未见明确血栓。
诊断：
心律失常性心肌病
持续性心房颤动
慢性心功能不全 心功能III级
左心耳血栓
冠状动脉粥样硬化症
支气管哮喘
治疗策略（图5）：
导管消融。手术记录：窦律下标测，左房前壁及后壁可见大面积低电压区。
图5 治疗策略（来源会议截图）；AIC：心律失常性心肌病
预后：
术后复查心脏彩超：射血分数45%。治疗有效。
经过本次学习和实战演练，你是否对房颤合并心衰的治疗选择有了更全面的理解呢？欢迎在评论区留言讨论！
小结
房颤与心衰密切相关，房颤导致或加重心衰；
若预期房颤消融成功率较高，导管消融根治房颤作为优选，有可能缓解/逆转心衰，避免ICD植入等；
若预期房颤消融成功率较低，且心室率药物难以控制，消融房室结联合希浦系统起搏也是合理的；
对于房颤合并心衰，综合评估病史、ECG、影像学检查等，合理选择十分重要。
责任编辑：彭建萍