导读：今天学习丹溪对“痰”的认识及治疗经验。
朱丹溪治疗痰证，笔者在《朱丹溪学术考论》一书中，进行了较详细的讨论。
丹溪治学虽以滋阴为主，但“气、血、痰、郁”四伤学说，亦为其临证论治重要组成部分，其中尤以治痰的理论和经验较丰富，可多见于《金匮钩玄》一书中，兹拟再申述之。
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论述病机，重在痰饮
丹溪谓：“痰者，人身之痰饮也”。痰为致病因素，临床发病甚为广泛，故丹溪谓：“百病之中多有兼痰”。
痰之致病，其实质在郁，气机不调，血行壅遏，百病始生。
正如丹溪所谓：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，百病生焉”，痰在病因病机中重要地位，表现在以下几个方面：
一、随气机升降居留
痰可随气机升降出入而结聚在机体任何部位。丹溪有谓：“痰之为物，随气升降，无处不到。”
关于痰的发病部位，可概括为：
1. 胃中肠间。
痰积胃口或中焦，阻碍食物通道，致恶心、呕吐，如“恶心者，胃口有痰也”，“有痰膈中焦，食不得下者”，“胃中有痰有热者”，并认为“胃中有火与痰而致呕吐者多矣”。
此外，痰积胃中常可致“翻胃”、“嗳气”、“气逆”、“嘈杂”；痰积肠间，可影响肠道运化功能，而致“泄泻”，可阻碍腹部气机，而致“腹痛”。
2. 皮里膜外。
痰有发生皮里膜外者，有进而成疟的，有聚积胁下致痛作嗽的。
3. 巅上末下。
痰病高巅之上，可致“头风”、“头痛”、“眩晕”等。
痰病四肢之末，可致“四肢百节走痛”、“手麻”、“十指麻”等症。
4. 稽留上焦。
痰饮可积聚上焦，影响心气推动，肺气敷布，而致“动则喘气”、“短气而喘”；还可因肺失肃降，而出现“发热咳嗽”；
因津液不能上承，出现“燥渴多饮”；因肺卫失固，产生“自汗”等症。
5. 下渗膀胱。
湿痰或热痰，流居下焦，渗入膀胱，可致“淋浊”、“小便不通”等。
6. 壅阻经隧。
痰阻经络，可致“中风”、“半身不遂”、“口眼㖞斜”；还可致“痿”、“厥”、“小儿惊风”等。
7. 痰核流注。
痰核可流注全身肌肤之间，致成“结核肿块”。
如在颈项则为“瘰疬”；在身、在臂“如肿毒者，多痰注作核不散”，“凡人身上中下有块者，多是痰也”。
8. 痰占血海。
肥人痰占血海，可致月经过多，渐致目昏。如“痰多占住血海地位，因而下多者，目必渐昏，肥人如此”。
二、合六淫邪气为患
六淫之邪可单独犯人，亦可相兼袭人，发为外感疾病，不论六淫之邪单患或兼袭人体，都可引动痰饮而相挟为患，促使证情复杂化。例如：
1. 因暑。
可因暑邪鼓动痰饮，闭阻心窍，卒然昏厥，发为暑风，如“暑风者……因暑气入，而鼓激痰饮，塞凝心之窍道，则手足不知动蹑而卒倒也”。
2. 因火(热)。
火性炎上，有痰为火邪所扰，上逆蒙蔽清窍，发为头眩等症，如头眩“属火，痰因火动”；
亦有痰因火而逆上者，发生干咳，如“干咳嗽者，难治，此系火邪之证，乃痰郁火邪之中”。
有痰与热结在肺，影响肺气宣布，郁热化火，灼伤阴络，致肌肤衄血发为疹。如论疹，“属热与痰在肺”。
3. 因风。
在外感病中，有热和痰郁相结，再挟风邪而发的。如“痰热者，多挟风，外证为多”。
在临床有因“风热痰”发为“眉棱痛”者。
4. 因寒。
有寒气和痰热互阻胃脘而致呕吐者，如论呕吐之因，“有寒气郁于胃口者，胃中有痰有热者……”。
5. 因湿。
无痰不作眩，在头眩证中，除有痰火所因外，又有“湿痰”为患，再如肥白妇人发生带下，是由于湿痰下注所致，如“肥人多是湿痰”。
三、因气血虚弱而生
气血虚弱，正气不足，给痰饮以可乘之隙，栖身之所，故痰证常伴随气血虚弱而生。
如气虚兼痰，血虚挟痰发为中风的，其治法有“气虚有痰，浓参汤合竹沥、姜汁”，“血虚者，四物汤补之，挟痰者，亦用姜汁、竹沥”。
另有“气虚、火动，治痰为主，兼补气药，并降火药”，还有“血虚有火兼痰”，可发“痉”证，“阳虚，痰与血病”，可发“痨瘵”等。
四、与食积死血胶结
痰常与其他的致病因素，如食积、死血等交结，组成更难消散的有形之物，积聚体内，发生疾病，如血块（积瘕）。
其成因为：“气不能作块，成聚块乃有形之物，痰与食积、死血，此理晓然”。
另有痰饮食积、死血结聚，因寒郁肝经，成疝致痛者，如“湿热痰积，流下作痛，大概因寒郁而作也，即是痰饮、食积，并死血”。
此外，丹溪宗《内经》旨，所发“痰瘀同源”说，如“痰挟瘀血，遂成窠囊”，亦可资证。
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吐法治痰，重在顺气
痰病以郁致害，故丹溪治痰，重在开郁，主张“顺气化痰”。
戴思恭发挥：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随而气而顺矣”。
丹溪治痰，取法丰富，然尤重吐法，认为“吐即发散”，“吐中便有降”，“吐法可提其气之横格，不必在出痰也”。
可见丹溪用吐法，不仅为吐出有形之痰，更重要的力求于倾刻间调畅气机，达到顺气化痰的目的。
凡实热痰留宿上焦，使气机失畅者，均宜施吐法“膈上之痰当吐”，“气实痰热结在上者，当吐”，“挟火挟痰实者，可用吐法”，“痰壅盛者……皆当吐”等。
丹溪吐痰法，经验丰富，常选吐药有瓜蒂、皂角、藜芦、桔梗芦、人参芦等。根据气郁轻重，予以不同组方。
对窍闭重者，加用麝香辛窜开窍；对寒凝气滞者，加附子尖、艾叶等温通气机，尚恐吐力不足，加用升气助吐药，如桔梗、防风等，以求快吐。
在用法方面，根据患者所宜，有散服，汤服，有单用萝卜子捣汁服，有用虾带壳入酱、葱、姜等煮成药膳服。
服吐药后，有吐的，如服后未即吐者，用手探引吐，或用鹅翎引吐，意在触发气机，一吐为顺。
虑及涌吐后，腹腔压力骤降，致使气机一时逆乱，提出：“先以布搭膊勒腰”，“必须勒紧肚腹”，求得窍通气顺。
吐法之宜忌，亦以通利气机为准，有“一吐不已，再吐之”，至气通方止。
亦恐正气虚者，无力流通，戒之曰：“亦有虚而不可吐者”；“中焦有痰与食积，胃气赖其所养，卒不使虚，若攻之尽，则虚矣”。
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二陈化痰，灵活多能
二陈汤出自《局方》，气味温和，为燥湿化痰、理气和中之常用方剂，丹溪认为“二陈汤，一身之痰液都能管，如在下，加下引药，如在上，加上引药”。
故凡治痰，多选二陈汤依证加味或合方，有守有变，机圆法活，堪为临证借镜。
一、治寒湿痰
以二陈之温，主治寒湿，如“痰之清者属寒，用二陈汤之类”。
湿痰阻滞经隧致痿，用二陈加苍白术，增健脾燥湿之功，用芩柏燥湿兼清热痰，用竹沥入络行痰；
颈项发痰核背，加炒大黄、连翘清热通下，用柴胡、桔梗升提气机，使气机通畅、痰核自化；
湿痰下注，带下甚者，可用吐法提其下陷之气，合用二陈汤加苍白术，祛湿健脾化痰；
肥胖妇人，湿痰闭塞胞宫，致经闭不行者，用二陈加南星，枳实破痰行瘀，如郁而生热，再加川芎，黄连行气清热。
二、治火热痰
火引痰动，上犯清空致眩晕，中扰胃腑致嘈杂者，用二陈燥湿化痰，芩、连、栀子清热泻火；
如火痰相搏，肠鸣腹痛者，亦选上方清火化痰；
如痰热积郁胃膈而致呕吐，选上方治本，加生姜顺气止呕。
三、治痰兼表
对外感风寒，主张开表行痰，用二陈汤加麻黄、杏仁、桔梗；
如春日咳嗽，因春气升发，宜轻清宣散之药，用二陈汤加薄荷、荆芥之类；
如内因痰郁，兼挟外邪作疟者，用二陈加常山、柴胡、黄芩、草果，和解表里、开达膜原。
四、治痰挟虚
气虚痰阻，半身不遂，选二陈合四君子加竹沥、姜汁化痰补气；
如气虚痰滞，皮里膜外见痞块者，先“补气、香附开之”续用二陈加补气药调治；
如血虚痰郁，月经色淡迟至，用二陈汤加归芎补血行血，通化痰瘀；
如脾虚伤食，痰食相阻，用二陈加苍白术健脾胜湿，加山楂、川芎消积行气、解郁；
如疟疾久延，致伤脾气，用二陈加苍白术、川芎、柴胡、葛根，一补一发。
五、疏肝理痰
如咳嗽胁痛，为痰积胁肋，使肝失条达，用二陈加青皮、南星、香附、青黛、姜汁疏肝理气，化痰解郁，亦有用二陈加南星化痰，加苍术、川芎燥湿行气，以治痰郁胁痛。
六、宣通气机
治小便不通，因痰气闭塞，证属实热者，用二陈加广木香、香附宣达之，认为“气升则水下之”。
注：具体用药请遵医嘱！本文选摘自《章真如临床经验辑要》，章真如著，中国医药科技出版社出版，2000年4月。转载请注明出处。
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