价值医疗实践路线明晰
“为什么我很愿意参加关于‘价值医疗’的讨论和活动？”金春林发问，并自答，“因为我们国家的医疗缺乏一个正向激励机制。这个制度不建立，医疗改革要100%成功，我个人觉得是比较难的。”
4月10日，“2021医学界价值医疗大会暨第二届泰山奖颁奖仪式”在上海举行。上海市卫生和健康发展研究中心主任、医学界价值医疗泰山奖管理委员会理事长金春林作了精彩发言。
以下为金春林主任的演讲内容：
我们可以从多方面判断“价值”，如患者角度，医疗卫生体系的角度，医保支付者的角度，以及全社会的角度。四者的目标各不相同。但我认为，若践行“价值医疗”，或可能实现共赢。
“价值医疗”就是追求性价比最高的医疗。价值的分子是医疗质量，分母是成本。具体可见以下公式：
医疗浪费惊人，亟需“价值医疗”
当下，强调“价值医疗”非常重要。世界卫生大会曾提出，全球医疗浪费在20%-40%。我国一年的医疗费用为五六万亿，20%的浪费就是一万多亿，40%就是两万多亿。这是非常惊人的数字。
实践“价值医疗”，关乎减少医疗浪费和提升服务效率，以及规范、提升医院诊疗技术等。我们要厘清一个概念，并不是说成本最低，价值就会最大。目前全国医保基金结余3万亿，上海有3000多亿。但在上海，同病不同治、不同费、不同路径、不同结果等现象仍较普遍。一方面是严重浪费，另一方面是过度医疗、医疗不足等问题未有效解决，患者“获得感”普遍低下。由此可见，医改的终极目标不是不花钱，而是节省无效医疗的钱，找到疾病治疗的最佳方案，以节约费用，提高疗效。
其次，技术进步是费用增长的主要因素。以恶性肿瘤诊疗为例，免疫治疗、基因编辑等方法快速进展，疗效显著提高，治疗费用也大幅提升。但由此可能导致重复投资和浪费。比如，PD-1免疫治疗进入医保后，临床有80多个方法同时在做实验。就使用看，PD-1使用和靶点检测关系密切，然而很多患者没有靶点都用了，其费用及治疗是无效的。追求“价值医疗”，是优化新技术管理及支付政策的需要。
2016年，我国提出“健康中国2030战略”，强调从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变。过去十年，国际上医疗床位数持续下降，而我国床位数一直往上走。再加上我们已有床位数基数很大，提倡“价值医疗”，将推动激励方式从服务量驱动，向价值驱动转变。
“价值医疗”在国外快速发展
“价值医疗”在全球多国皆有实践。各国判断“价值医疗”的维度，涉及临床获益、社会价值、经济价值、患者相关获益等多方面。
其中，率先提出“价值医疗”概念的美国，建立“基于价值的医保支付 （Value-Based Payment，VBP） ”，在降低医疗成本增长的同时，促进更好的健康和医疗质量。VBP原指根据价值来购买。现指一种创新支付策略，将医保费用作为经济杠杆，通过质量评价体系和奖惩机制，激励卫生服务提供者提高医疗服务质量、改善患者体验、减少不必要医疗费用。通过VBP，卫生服务提供者将根据业绩和健康结果产出，获得服务报酬。
英国的VBP模式全称为“价值定价 （Value-Based Pricing） ”，即根据临床疗效和其他因素，对新药进行评估和确定最高价格的制度。这一模式能帮助英国国家医疗服务体系 （National Health System，NHS） 有效地将其资源投入到最具效益的卫生技术上，让患者更好地获得卫生技术，并将创新重点放在未满足的需求上。
在加拿大，“价值医疗”主要体现在采购方面。“价值采购” （Value-Based Procurement） 是重要途径。加拿大在实施VBP时，关注总费用的评估，在没有证据的情况下考虑与供应商风险分担，采用公私合作等方式开展结果测量，以及测试患者在投标中的报告结果等。
实践“价值医疗”有四大关键因素
第一，信息化。任何基于价值的卫生系统最关键推动者之一，就是常规综合信息基础设施建设。包括收集、共享和分析每个人群整个周期的健康结果及其他相关信息 （包括跟踪评估） 。将健康结果数据整合到系统临床工作的实践当中。有了信息化，就能跟踪治疗情况，病治得好不好，三年五年生存率如何，一览无遗。
第二，标杆研究分析，发挥“榜样的力量”。我们要识别最佳实践及诊疗路径，开展RCT及真实世界研究，建立决策支持工具。譬如心血管疾病，知道谁家做得最好、怎么做的、费用如何，手术路径是什么，如何用药，以及康复措施等。确定后，就以它为标杆，政府考核这些指标就可以了。
第三，支付制度改革，建立正向激励机制。医保角色要从被动支付，向战略购买转变，从按项目付费为主，向按人头、病种、绩效等付费转变。基于绩效拨付医保基金，追求参保人群健康结果最大化，关注效率、质量、公平、反应性，基于人群的健康需要分配资源。
第四，重构医疗服务结构，从专科型分散服务结构，向整合型服务转变。
此外，我们必须探索适合我国国情、“以患者为中心”的价值框架，用于评估改革的具体实践。它覆盖医学的标准，如治疗的效益和危害；有情感的标准，如患者感受度和满意度；有对护理者 （care giver） 、家庭和朋友影响等社会标准；以及，涉及政府项目、公共政策、医疗决策、社会公平性、医院公益性等全社会标准。
来源：医学界
整理：燕小六
校对：臧恒佳
责编：史晨瑾
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