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病例[1]
女，13岁，主因“外伤后出现左上肢疼痛2 d”为主诉就诊。
患者一般情况良好，否认家族遗传病史，于8年前无明显诱因出现腹部胀满。入院后体格检查示：腹部膨隆，肝脾肋下可及，质地硬。左上臂中段压痛，左肩及左肘关节活动良好。
实验室检查血尿常规未见明显异常。
腹部B超示：肝、脾明显肿大。
X线示：左肱骨骨质密度明显减低，骨皮质弥漫性变薄，髓腔扩大，骨小梁模糊，可见多发小虫蚀状骨质破坏区。
为了解患者全身骨骼情况，而行全身骨显像，全身骨显像如图1：
图1：左上肢屈曲内收被动体位，左肱骨中段处可见异常放射性浓聚灶，双侧股骨远端及双侧胫骨近端处可见骨质增粗，并伴异常放射性浓聚灶，以近关节处为著。
“肝脾肿大，骨痛，骨质疏松，股骨远端膨大呈‘锥形瓶样’改变”，如果你是她的主治医师，你会有怎样的初步诊断？希望进一步做什么检查来明确你的诊断？
该患者的主治医师让其去北京协和医院做了葡萄糖脑苷脂酶活性检测，结果为1.6（6.0～16.7）nmol/mgPr。
结合患者既往病史，临床、实验室及影像学表现，该患者诊断为戈谢病。
戈谢病由于葡萄糖脑苷脂酶 (glucocerebrosidase, GBA) 基因突变导致机体溶酶体中GBA活性降低，造成其底物葡萄糖脑苷脂无法被正常代谢（分解）而在肝、脾、骨骼、肺、脑及眼部等器官的巨噬细胞溶酶体中贮积，形成“戈谢细胞”，常表现为肝脾肿大、骨痛、贫血、血小板减少、神经系统症状，也可出现其他系统受累表现，并可能在病程中进行性加重[2]。
所以，葡萄糖脑苷脂酶活性检测是戈谢病诊断的金标准，当其外周血白细胞或皮肤成纤维细胞中葡萄糖脑苷脂酶活性降低至正常值的30％以下时，即可确诊戈谢病[2]。
其中，骨骼受累常为首发症状，有很高的发病率，严重者可致残。
一项针对109例戈谢病患儿均行常规脊柱正、侧位及双股骨正位X线检查的研究显示，81.7%的患儿长骨干骺端烧瓶样畸形、83.5%发生骨质稀疏、78.9%有长骨干骺端密度不同程度的减低、69.3%发生骨皮质变薄 [3] 。
戈谢病骨骼系统病理改变及发病机制[3]
戈谢病骨骼病变的病理基础是戈谢细胞对骨及骨髓浸润的结果。
骨坏死、骨硬化：由于葡萄糖脑苷脂不能被正常降解，在骨髓腔内蓄积造成骨髓膨胀进而出现骨内压增高，使相邻细小动脉受压或管腔闭塞，导致慢性或急性缺血，长期反复发作形成。
骨质稀疏：戈谢病破骨细胞活性发生改变，导致骨吸收增加、骨形成减低，即呈现成骨与破骨间失衡的结果。
长骨干骺端烧瓶样畸形：骨干骺端密度不同程度的减低由戈谢细胞在干骺端的集中堆积所致；长骨干骺端再塑形障碍导致（图2）。
骨皮质变薄：戈谢细胞浸润及骨髓腔膨胀压迫双重作用的结果。
图2：1例女性戈谢病患者，12岁，双侧股骨X线示骨质密度减低，远端膨大呈典型的“锥形瓶样”改变
戈谢病骨骼系统受累临床表现[4]
受侵犯部位主要包括早期的腰椎、长骨干骺端、骨干以及中后期的骨骺。
约1/3的患者存在多个部位不同程度骨坏死，最常见于股骨头。骨坏死患者常有急/慢性骨痛，可出现突然发生的局部疼痛、红肿或发热，甚至发展为无菌性骨髓炎。
戈谢病患者突然发作的骨骼病变亦称为“骨危象（bone crisis）”，患者可出现白细胞升高、红细胞沉降率增快等表现。此外，在脊柱系统中，个别患者表现为后凸及侧凸畸形，以及由此引起的腰背部疼痛和/或下肢功能异常。
戈谢病骨骼病变的治疗
戈谢病骨骼病变对症处理，如予以止痛药、理疗，伴有骨量减少或骨质疏松者可辅以钙剂、维生素D及双膦酸盐等抗骨质疏松治疗[4]。
目前酶替代治疗（ERT）为行之有效的治疗方法，可以减轻患者病情，提高患者生活质量。我国ERT药物目前有伊米苷酶，另一款药物人源性创新药物维拉苷酶α即将在今年获批上市，将打破中国十余年戈谢病治疗药物单一的局面。
经过ERT治疗，骨骼浸润病变多可得到逆转和改善，但骨 坏死、骨硬化及椎体压缩却是不可逆性改变，因此对于本病造成的骨骼浸润的早期评估及监测十分重要[3]。
参考文献：
[1]解朋.中国临床医学影像杂志。2019,30(3):221-223.
[2]中华医学会血液血分会红细胞疾病（贫血）学组.中华医学杂志.2020,100(24):1841-1850.
[3]张宁宁.中华放射学杂志.2011,45(5):468-473.
[4]张抒扬.协和医学杂志.2020,11(6):682-697.
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