一、关于定点医疗机构欺诈骗保的典型案例（12例）
案例1：淮阴区棉花中心卫生院挂床住院案
经查，2020年12月16日，淮阴区棉花中心卫生院存在部分病人不在院、住院信息上传不及时等违规情况，涉及违规费用34411.11元。
医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点医疗机构医药服务协议》第三十五条规定，作出如下处理：（1）拒付违规费用并处二倍违规扣款，共计103233.33元；（2）责令立即整改医疗服务不规范行为；（3）向区卫健委通报处理情况。
案例2：淮阴区王兴卫生院挂床住院案
经查，2020年12月16日，淮阴区王兴卫生院存在部分病人不在院等违规情况，涉及违规费用1789.15元。
医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点医疗机构医药服务协议》第三十五条规定，作出如下处理：（1）拒付违规费用并处二倍违规扣款，共计5367.45元；（2）责令加强病区住院管理，于7个工作日内整改到位并递交整改报告。
案例3：淮安市马甸镇卫生院挂床住院案
经查，2020年12月16日，淮安市马甸镇卫生院存在部分病人不在院、病历不规范、病房床位号和床卡混乱等违规情况，涉及违规医保基金25961.05元。
医保部门依据《淮安区医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第三十五条规定，作出如下处理：（1）拒付违规医保基金并处二倍违规扣款，共计77883.15元；（2）将该院列为医保一般失信单位和重点监管对象；（3）约谈该院主要负责人，对存在的问题立即整改，并对相关病区负责人、床位医生等责任人进行追责。
案例4：淮安市城东乡卫生院挂床住院案
经查，2020年12月16日，淮安市城东乡卫生院存在部分病人不在院、请假条不规范等违规情况，涉及违规医保基金119731.70元。
医保部门依据《淮安区医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第三十五条规定，作出如下处理：（1）拒付违规医保基金并处二倍违规扣款，共计359195.10元；（2）将该院列为医保一般失信单位和重点监管对象；（3）约谈该院主要负责人，对存在的问题立即整改，并对相关病区负责人、床位医生等责任人进行追责。
案例5：淮安市三堡乡卫生院挂床住院案
经查，2020年12月16日，淮安市三堡乡卫生院存在部分病人不在院、病历请假条不规范等违规情况，涉及违规医保基金16619.13元。
医保部门根据《淮安区医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第三十五条规定，作出如下处理：（1）拒付违规医保基金并处二倍违规扣款，共计49857.39元；（2）将该院列为医保一般失信单位和重点监管对象；（3）约谈该院主要负责人，对存在的问题立即整改，并对相关病区负责人、床位医生等责任人进行追责。
案例6：洪泽区朱坝街道社区卫生服务中心挂床住院案
经查，2020年12月18日，洪泽区朱坝街道社区卫生服务中心收治病人住院存在挂床住院行为，涉及违规医保基金3592.43元。
医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点医疗机构医药服务协议》第三十六条规定，作出如下处理：（1）拒付违规医保基金3592.43元；（2）处二倍违约扣款7184.86元；（3）责令立即整改违规行为。
案例7：洪泽区人民医院不合理收费、不合理用药案
经查，2020年6月期间，洪泽区人民医院收治病人住院存在不合理收费、不合理用药等违规行为，涉及违规医保基金14904.04元。
医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》第十二条、第三十五条规定，作出如下处理：（1）拒付违规医保基金14904.04元；（2）处二倍违约扣款29808.08元；（3）责令立即整改违规行为。
案例8：涟水县长青医院虚增医疗项目、医生无资质行医案
经查，2020年7月期间，涟水县长青医院存在虚增医疗项目、医生无资质行医、暂停医保期间收治医保病人等违规行为，涉及违规费用30.54万元。
医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点医疗机构医药服务协议》第三十五条、三十六条规定，作出如下处理：（1）追回违规费用0.91万元，并处以五倍扣款4.53万元；（2）拒付暂停医保期间收治病人发生医保费用29.63万元；（3）暂停2名责任医师1年医保结算资格；（4）向县卫健委通报处理情况；（5）约谈该院负责人，责令整改，规范医疗服务行为，杜绝此类情况的发生。
案例9：涟水县徐集社区卫生服务中心虚构医疗服务案
经查，2020年9月期间，涟水县徐集社区卫生服务中心存在未做数字化摄影检查，收取相关费用等违规行为，涉及违规费用1.11万元。
医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点医疗机构医药服务协议》第三十六条规定，作出如下处理：（1）追回违规费用1.11万元，并处五倍扣款5.53万元；（2）暂停2名责任医师1年医保结算资格处理；（3）向县卫健委通报处理情况；（4）约谈该院负责人，责令整改，规范医疗服务行为，杜绝此类情况的发生。
案例10：涟水县瑞慈医院骗取医保基金案例
经查，2020年9月4日，涟水县瑞慈医院存在部分病人不在院违规情况，涉及违规费用0.41万元。
医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点医疗机构医药服务协议》第三十五条规定，作出如下处理：（1）追回违规费用并处五倍扣款，共计2.46万元；（2）约谈该院负责人，责令该院进行整改，规范医疗保险服务，杜绝此类情况的发生。
案例11：淮阴区赵集卫生院挂床住院案
经查，2020年12月23日，淮阴区赵集卫生院存在部分病人不在院等违规情况，涉及违规费用41609.4元。
医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点医疗机构医药服务协议》第三十五条规定，作出如下处理：拒付违规费用41609.4元。
案例12：涟水县第三人民医院过度理疗、不合理收费案
经查，2020年11月期间，涟水县第三人民医院存在过度理疗、不合理收费等违规行为，涉及违规医保基金5.41万元。
医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点医疗机构医药服务协议》第十三条规定，作出如下处理：（1）追回违规医保基金5.41万元；（2）约谈该院负责人，责令整改，规范医疗服务行为，杜绝此类情况的发生。
二、关于定点零售药店欺诈骗保的典型案例（8例）
案例13：广济医药连锁徐家湖店未严格执行医保刷卡登记制度致遗失医保卡被盗刷案
经查，2020年12月11日，刘某手持他人遗失的医保卡在广济医药连锁徐家湖店先后结算两笔费用，共计741.00元，该店未仔细查看登记信息进行认证核对，此事2020年12月27日被市电视台通报。
医保部门依据《淮安市清江浦区基本医疗保险定点零售药店服务协议》第九条、第二十八条、第三十三条等规定，作出如下处理：（1）对广济医药连锁徐家湖店负责人进行约谈，通报调查结果，要求立即整改，整改期间暂停医保刷卡结算；（2）拒付盗刷卡涉及违规金额并处二倍违规扣款，共计2223.00元。同时，公安部门对刘某刑事拘留。
案例14：淮安新世纪医药连锁有限公司盱眙亿康大药房拒不配合医保检查案
2020年10月9日，盱眙县医保局组织开展打击欺诈骗取医保基金专项检查活动，淮安新世纪医药连锁有限公司盱眙亿康大药房拒绝和不配合医保部门开展监督检查，未在规定时间内向医保部门提供相关材料。
医保部门根据《社会保险法》第八十七条及《淮安市基本医疗保险定点零售药店医药服务协议》第二十九条规定，作出解除协议处理。
案例15：盱眙县博康药房药品进销存数据不符案
经查，2020年10月9日，盱眙县博康药房存在药品进销存数据不符问题，涉及违规费用571.5元。
医保部门根据《社会保险法》第八十七条及《淮安市基本医疗保险定点零售药店医药服务协议》第二十八条规定，作出如下处理：（1）责令限期整改；（2）拒付违规费用并处二倍扣款，共计1714.5元；（3）处理情况通报县市场监督管理局。
案例16：盱眙县马坝万寿堂药店药品进销存数据不符案
经查，2020年10月9日，盱眙县马坝万寿堂药店存在药品进销存数据不符问题，涉及违规费用648元。
医保部门根据《社会保险法》第八十七条及《淮安市基本医疗保险定点零售药店医药服务协议》第二十八条规定，作出如下处理：（1）责令限期整改；（2）拒付违规费用并处二倍扣款，共计1944元罚款；（3）处理情况通报县市场监督管理局。
案例17：江苏世济堂医药连锁有限公司金湖县同源药房刷卡套现、串换药品等案
经查，2019年3月期间，江苏世济堂医药连锁有限公司金湖县同源药房存在为参保人员套取现金、串换药品、医保卡与现金购药价格不一致等违规问题，涉及违规金额6991.00元。
医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点零售药店医药服务协议（A）》第六章、第二十九条规定，作出如下处理：（1）拒付违规费用并处二倍违规扣款，共计20973元；（2）解除医药服务协议；（3）纳入一般失信公示。
案例18：金湖县安康药房刷卡套现、串换药品案
经查，2019年1-2月期间，金湖县安康药房存在为参保人员套取现金、串换药品、医保卡与现金购药价格不一致等违规问题，涉及违规金额23080.00元。
医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点零售药店医药服务协议》第六章、第二十九条规定，作出如下处理：（1）拒付违规费用并处二倍违规扣款，共计69240.00元；（2）解除医药服务协议；（3）纳入一般失信公示。
案例19：淮安经济技术开发区康群大药房违规刷医保卡案
经查，2020年10月19日，淮安经济技术开发区康群大药房销售药品异常，有销售数记录但未实际销售，且无法提供具体账目，涉及违规医保基金3118元。
医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点零售药店医药服务协议》第二十八条、第二十九条规定，作出如下处理：（1）暂停医保定点协议三个月，责令限期整改；（2）处以五倍扣款15590元；（3）约谈药店负责人。
案例20：淮安经济技术开发区康济堂大药房违规套现案
经查，2020年10月19日，淮安经济技术开发区康济堂大药房违规套现，购药人刷卡后未拿任何药品,该店人员向购药人扫码付款返现，涉及违规医保基金169元。
医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点零售药店医药服务协议》第二十八条、第二十九条规定，作出如下处理：（1）解除医保定点协议；（2）处以五倍扣款845元；（3）约谈药店负责人。