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肥胖，在全球范围内受到越来越多的重视，尤其在肥胖患者越来越多的发达国家和发展中国家经济发展较为迅速的地区。之所以要重视肥胖问题，原因不仅仅是“面儿”上的，也有“里子”的。
随着对肥胖问题的认识加深，以往对于肥胖管理仅聚焦于体重问题，现在更多地关注在肥胖的相关并发症，如代谢性疾病、心脑血管疾病、骨关节炎、肿瘤、生殖异常等。在由上海市第十人民医院举办的2020年上海市学会内分泌分会肥胖学组及高尿酸血症学组联合年会中，上海交通大学附属第六人民医院的包玉倩教授指出：“许多慢性疾病的源头可能就是肥胖！”
图 肥胖可能带来的并发症
肥胖危害千千万，减多少才能健康？
如果以生命损失年来看，肥胖对健康的危害最终会损失多少生命健康年呢？
国外一项研究显示，中重度肥胖人群与超重肥胖人群相比，前者中40~59岁人群的健康生命损失年约11年，而20~39岁人群的健康生命损失年约19年！
图 生命损失年
那么，想要治疗肥胖，改善肥胖相关性并发症，到底减重多少才是真的有效呢？
一项研究提出，对于已经存在并发症的肥胖患者，为改善并发症、延缓并发症进展，应根据具体情况进行减重，并列举出肥胖相关并发症及减重目标的范围。
图 研究中列举的肥胖并发症及减重目标
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不吃药也能减重的方法到底是什么？
▎目前，国际上公认的减重方法包括4种：
饮食干预、运动干预、药物治疗、手术治疗。
而现在接受度最高的就是饮食结构的调整，也是肥胖症最基础的治疗方式。
图 4种减重方式
为此，相关专业人员也设计了多种饮食模式进行比较。
包玉倩教授图文并茂地介绍了低脂饮食、低碳水饮食、地中海饮食和美国膳食指南（DGA）推荐的饮食模式。
图 4种饮食模式的特点（点开查看大图）
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这么多饮食模式种，哪一种更有优势？
一项研究纳入了88,000名绝经后老年女性，随访将近7年，对低脂饮食、低碳饮食、地中海饮食和DGA饮食进行对比。
▎结果显示：
- 与低依从性人群相比，除低碳饮食外，低脂饮食组、地中海饮食组、DGA组的体重增加的风险降低；
- 校正基线能量摄入后，与低依从性人群相比，低碳饮食组体重增加的风险反而显著降低，而低脂饮食组、DGA饮食组体重增加的风险增高。
图 研究结果
另外一项研究探讨了短期（12周）低能量膳食替代治疗 [ 强化干预（全饮食干预）组（TDR）] 与常规治疗之间的效果差异，TDR组的参与者要求前8周进行强化干预，每日能量摄入仅约为820kcal，随后逐渐回到原来饮食，而常规治疗组只是予以减肥治疗的护理支持及适度的热量限制饮食。结果发现，TDR组的参与者体重比常规治疗组减轻更多，校正后平均差异为-7.2kg。
图 TDR组与常规治疗组的差异
或许会有人会提出，肥胖也有遗传因素，基因会不会影响研究结果？
也有学者针对这样的问题进行过研究，研究随机纳入609名参与者，其中低脂饮食组305名，低碳水化合物饮食组304名，进行12个月的随访，并检测其基因型和胰岛素敏感性。研究结果显示，低脂饮食与低碳水化合物饮食组之间的体重变化没有显著差异，并且个体的基因型特征和30分钟胰岛素水平与哪种减肥方式效果更好没有直接联系。
图 两种饮食的组成区别
既然已经减重了，如何维持呢？哪种方式对减重后的体重维持最有效呢？
同样地，相关研究对此做出解释。研究纳入18~65岁的234名，身体质量指数（BMI）均≥25kg/m2，采取10周减肥饮食后164人减重成功，将其分别纳入高（60%）、中（40%）、低（20%）碳水化合物饮食组，结果显示，低碳水饮食组的总体能量消耗显著高于高碳水饮食组，且平均每减少10%的碳水化合物，每天就能多消耗52kcal。
相对于低脂饮食，地中海饮食在多次研究和各种争议中仍表现出对心血管疾病的预防作用，尤其在地中海饮食的基础上辅以初榨橄榄油或坚果，其中风、心血管疾病的发生率和全因死亡率都有所降低。
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饮食做到极致了还是胖？该上药时还得上！
▎即使需要使用药物，也应该在医师指导下进行治疗，尤其要注意：
- BMI≥25kg/m2的患者，首先应控制饮食、增加运动、改善生活方式；BMI≥30kg/m2或BMI≥27kg/m2，并伴有高血压、高血脂、2型糖尿病和阻塞性睡眠呼吸暂停的患者，可以辅助减肥药物。
- 未控制的高血压或有心脏病史的患者，不建议使用拟兴奋剂芬特明和二乙基丙酸。
- 开始治疗的3个月，每月进行1次评价，此后每3个月评价1次。
- 若药物治疗有效（3个月体重减轻≥5%）且安全，建议继续使用；若无效（体重减轻<5%），或安全性耐受性不佳，则应停止使用并更替为其他治疗方案。
- 为提高药物耐受性和有效性，建议逐渐增加药物剂量，并不超过批准使用的最大剂量。
- 在超重或肥胖并T2DM患者中，建议使用具有促进体重减轻的的降糖药物，如GLP1 RA或钠-葡萄糖转运蛋白2（SGLT2）抑制剂，以及T2DM和肥胖的一线药物二甲双胍。
- 肥胖并心血管疾病患者建议使用非拟交感神经药物减重，如氯卡色林和/或奥利司他。
虽然有关减重药物的研发距今已有100多年的历史，减重药物种类也比较多，各有优势也各有弊端，但目前在中国获批用于减重的药物只有奥利司他，而备受关注的胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA）——贝那鲁肽仍处于Ⅲ期临床试验，未在中国被获批用于减重治疗。
图 不同药物的优缺点（注：a：体重下降不显著=2~3%；体重下降显著=＞3~5%；体重下降非常显著=＞5%。b：长期指的是1~2年。）
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总 结
减重的措施有很多，患者可根据肥胖的分级选择合适的治疗方案，但生活/运动干预应贯穿始终，必要时可考虑联合药物治疗。如前文所说，只有减重达到5%以上，才能算是有效的治疗，而研究结果显示，目前，生活干预+药物治疗的最大减重幅度在10%~14%，如果在这个程度上仍然无法达到预期的目标或者减重非常困难，最终才考虑手术治疗。
图 肥胖分级及治疗方案选择
最后，包玉倩教授强调，肥胖是能量的不平衡，无论体重指数在哪一个等级，不管有多少的并发症，健康的生活方式应该是贯穿始终的。