大型排雷现场，赶紧来学习！
胺碘酮是一种含碘的苯并呋喃类药物，本来是20世纪60年代合成并试验的抗心绞痛药物，但后来发现其具有抗心律失常作用。胺碘酮在临床中的应用十分广泛，简直堪称抗心律失常的“万金油”。
下面我就一起来看看这位“全能型选手”是否真的能在抗心律失常的“大业”中担当重任。
图 1 胺碘酮的化学结构
一 、胺碘酮的药理学特点
——广谱抗心律失常的依据
虽然因为胺碘酮能抑制外向钾通道而被归为Vaughan-Williams Ⅲ类抗心律失常药，但该药也具有Ⅰ类药物的钠通道阻断作用、Ⅱ类药物的抗肾上腺素能作用和Ⅳ类药物的钙通道阻断作用。
这就是胺碘酮具有广谱的抗心律失常作用的基础。
二 、胺碘酮临床应用——
抗心律失常药物中的“超级替补”
1
官方批准适应证
依据其药理学特点，NMPA批准的说明书中胺碘酮的适应证包括：
房性心律失常（房扑，房颤转律和转律后窦性心律的维持）；
结性心律失常；
室性心律失常（治疗危及生命的室性期前收缩和室性心动过速以及室性心律过速或室颤的预防）；
伴W-P-W综合征的心律失常。
此外，说明书尚强调胺碘酮尤其适用于合并器质性心脏病的患者（冠状动脉供血不足及心衰）的患者。
由于胺碘酮具有毒性，FDA批准的胺碘酮说明书中却没有NMPA中的这么多适应证，只批准用于危及生命的心律失常的治疗，包括：
复发性心室纤维性颤动；
复发性血流动力学不稳定室性心动过速。
且在说明书首页标示的黑框警告中提示应首先选用其他可替代的抗心律失常药物，换句话就是不推荐将胺碘酮作为第一选择。
2
指南推荐适应证
但是从各指南的推荐意见来看，胺碘酮并没有。
对于心衰或结构性心脏病的房颤患者，如果延迟复律符合临床情况，建议静脉胺碘酮复律应考虑使用胺碘酮、氟卡奈、伊布利特或普罗帕酮进行预处理，以促进心电复律的成功。
表1 近些年各指南/共识对胺碘酮在房性心律失常治疗的推荐
表2 近些年各指南/共识对胺碘酮在室性心律失常治疗的推荐
总的来说，在所有适应证中，仍强调胺碘酮应主要用于器质性心脏病，包括心衰的患者，但在其他一些心律失常，治疗无效或不能使用相应药物时，如无明确器质性心脏病的房颤，胺碘酮也是选择之一，可以说是一名优秀的“超级替补”。
三、胺碘酮使用注意事项——
逐一排除各个“雷坑”
胺碘酮药代动力学特点突出且复杂，在不同患者可有十分明显差别。因此，在临床应用过程中稍有不慎就会“踩雷”。以下为大家总结了胺碘酮在使用过程中的“避雷指南”。
1
“殊途”不一定同归，口服和静脉剂型的电生理作用有重要区别
口服和静脉剂型的电生理作用有重要区别，可能影响其临床应用。与口服胺碘酮相比，
静脉给予胺碘酮延长心房心室肌动作电位时程的程度小得多，心房心室不应期仅轻微延长。因此QRS时限轻微延长，而QT间期不延长；
静脉给予胺碘酮对窦性心动周期时长的影响极小。其血管扩张作用可诱发交感神经活动增加；因此，窦性心率几乎不会减慢；
静脉给予胺碘酮的抗肾上腺素能作用可能更强、更快。
2
掌握静脉药物与口服药物之间的转换
与静脉给予胺碘酮相比，口服胺碘酮的生物利用度为30%-70%，随餐服用时生物利用度增加。此外，口服胺碘酮后4-5小时，血浆浓度不一定升高。建议按以下方案从静脉给予胺碘酮转为口服：
如果患者已接受了2周以上静脉治疗，可开始口服维持剂量的胺碘酮，即200-400 mg/d；
如果患者已接受了1-2周静脉治疗，可开始口服中间剂量的胺碘酮，即400-800 mg/d，直到总负荷量达到10g为止，此后减至常规维持剂量，即200-400 mg/d；
如果患者接受了不超过1周静脉治疗，可能需要口服常规负荷量胺碘酮，即400-1200 mg/d，一般分两次给予，一直到总负荷量达到10 g为止，此后减至常规维持剂量，即200-400 mg/d；
如果担心消化道功能，可同时给予口服和静脉治疗，持续数日。
3
除负荷量和维持量以外，还需考虑累积剂量
由于胺碘酮的特殊药代动力学特点，其作用不应只考虑瞬时给药剂量或血药浓度等指标 （短时间使用除外） ，而应考虑给予负荷剂量和维持剂量。
另除负荷量和维持量以外，对胺碘酮需要考虑到累积剂量 （即从用药开始至统计时所有使用的胺碘酮剂量总和） 。根据临床研究，累积量与疗效和安全性有比较密切的关系 （累积量大小因人而异） ，前期给予负荷量大、时间长，将有利于快速达到一定的累积 量，反之则要延长时间。
因此，明确建议统计患者每天的累积剂量。例如有些心律失常 （如房颤） 患者需10 g左右的累积量才能见效，这难以在短时间内完成，如果每日统计累积量，将有助于对疗效的判断。
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不要过早判断胺碘酮无效
胺碘酮对心律失常的治疗或预防起效时间因人而异，但总体时间较长，可达数小时甚至数日。临床上经常看到虽使用了胺碘酮，但室性心动过速仍频发，需多次电复律。此时不要过早判断胺碘酮无效，在应用其他措施保证患者安全的同时，如果没有副作用，应坚持使用胺碘酮。
5
避免短时间内频繁调整剂量，或间断用药
由于口服胺碘酮排泄半衰期长的特点，在调整剂量并判断疗效时有一定的时间要求。一般确定一个（或调整一次）维持剂量后，需在很长时间才能达到新的平衡。若无其他原因，通常需要2~3个月的观察并判断有效后，方可再次调整剂量。短时间内频繁调整剂量，或间断用药，都可能造成疗效不好或心律失常复发。
6
停药或者换药，需要考虑停用胺碘酮后其作用的持续时间
长期口服胺碘酮停药后，作用还将持续相当一段时间，可达数月。停药后，判断患者心律失常复发情况，以及判断替换的抗心律失常药物疗效（此时实际是联合用药），均需考虑这一点。停药后若立即换用其他可延长QT间期的药物，此种作用有可能发生协同造成严重的问题（如尖端扭转性室性心动过速）。如果一定需要这样替换，必须严密监测。
7
维持剂量下若心律失常复发，需再给予负荷剂量
无论是静脉用药还是口服用药，当维持剂量减得过低，心律失常复发后，需再负荷，然后再给予新的维持剂量。单纯增加维持量不可能在短时间内有效。再负荷使用静脉还是口服，使用多大剂量，需根据心律失常的情况确定，一般小于首次负荷的剂量。
8
不可忽视的药物相互作用
胺碘酮与一些药物有相互作用，使用时要注意。
禁止与容易导致尖端扭转性室速的药物的联用，包括：
Ⅰa类抗心律失常药物（奎尼丁、双氢奎尼丁、丙吡胺）；
Ⅲ类抗心律失常药物 （多非利特、伊布利特、索他洛尔） ；
其他药物如：砷化合物、西沙必利、西酞普兰、静脉多拉司琼、多潘立酮、静注红霉素、咪唑斯汀、静注长春胺、莫西沙星、左氧氟沙星，普卢卡必利、托瑞米芬、静注螺旋霉素及舒托必利。因合并使用以上药物会增加室性心律失常的危险，特别是尖端扭转型室速。
不推荐与以下药物联合使用，包括：
CYP3A4底物：胺碘酮是一种CYP3A4抑制剂，可增加CYP3A4底物的血浆浓度，潜在增加这些底物的毒性；
环孢素：由于肝脏内代谢的降低，循环中环孢素的水平会升高，有增加肾毒性作用的危险；
注射用地尔硫卓和注射用维拉帕米：有心动过缓和房室传导阻滞的危险；
可导致尖端扭转性室速的神经镇静药物：某些吩噻嗪类神经镇静药（氯丙嗪、氟奋乃静等），苯酰胺类（舒必利等），丁酰苯类（氟哌利多，氟哌啶醇、氯哌噻吨等）。有增加室性心律失常的危险，特别是尖端扭转性室速；
氟喹诺酮[除左氧氟沙星和莫西沙星（禁忌联合给药）]：有增加室性心律失常的危险，特别是尖端扭转性室速。
美沙酮：有增加室性心律失常的危险，特别是尖端扭转性室速。
刺激性泻药：有增加室性心律失常的危险，特别是尖端扭转性室速。
9
及早识别不良反应发生的信号
胺碘酮的药理学特征复杂, 作用多样, 故可引起多种不良反应。大多数不良反应经过减量或停药可以逆转。许多不良反应只要予以解释，解除患者的顾虑，严密随访观察即可。而重要脏器的毒性可能是严重的，需要更积极地处理。
口服胺碘酮引起的许多不良反应（表 3）都是由长期治疗中的药物组织蓄积导致，而短期使用静脉胺碘酮不会引起这些反应。
静脉胺碘酮最常见的不良反应是低血压，发生率高达26%。目前认与其助溶剂（聚山梨醇酯80）有关，可以采用缓慢静脉注射（除心肺复苏外）的方法预防低血压。
表 3 口服胺碘酮的不良反应及处理
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不能触碰的“红线”，胺碘酮的使用禁忌
NMPA批注的说明书提示，对于以下情况，应禁止使用胺碘酮：
未安置人工起搏器的窦性心动过缓和窦房传导阻滞的患者；
未安置人工起搏器的窦房结疾病的患者（有窦性停搏的危险）；
未安置人工起搏器的高度房室传导障碍的患者；
双或三分支传导阻滞，除非安装永久人工起搏器；
甲状腺功能异常；
已知对碘、胺碘酮或其中的辅料过敏；
妊娠，除非确定其利大于弊；
循环衰竭；
严重低血压；
静脉推注禁用于低血压、严重呼吸衰竭、心肌病或心衰（可能导致病情恶化）；
3岁以下儿童（因含有苯甲醇）；
禁止用于儿童肌肉注射，因含有含苯甲醇；
哺乳期；
与某些可导致尖端扭转性室速的药物合用（见上文）。
此外，需注意的是以上这些禁忌症不适用于胺碘酮用于体外电除颤无效的室颤相关心脏停搏的心肺复苏急诊治疗。
参考文献：
1.盐酸胺碘酮片（可达龙）和盐酸胺碘酮注射液（可达龙）说明书。
2. Label of CORDARONE (amiodarone) tablets approved by FDA.
3.胺碘酮规范应用专家建议专家写作组.胺碘酮规范应用专家建议[J].中华内科杂志,2019,58(4):258-264.
4. 中国生物医学工程学会心律分会,中华医学会心血管病学分会,胺碘酮抗心律失常治疗应用指南工作组.胺碘酮抗心律失常治疗应用指南(2008)[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2008,22(5):377-385.
5. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) [J]. Eur Heart J, 2020 Aug 29: ehaa612.
6. 2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society in Collaboration With the Society of Thoracic Surgeons[J].Circulation, 2019,140(2): e125-e151.
7.胺碘酮的临床应用专题. UpToDate.
8.胺碘酮副作用的监测和处理专题. UpToDate.
本文首发：医学界心血管频道
本文作者：上海复旦大学附属中山医院 陈灿药师
版权申明
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