作者 | 蒋朝晖 刘蕾 何付宽
单位 | 贵阳市第一人民医院
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前 言
红细胞增多常分为：真性红细胞增多症（polycythemia vera，PV）、继发性红细胞增多症以及相对红细胞增多症。三者实验室指标均表现为血红蛋白与红细胞计数增加，JAK2V617F基因突变是区分良性与恶性的关键指标。
本案例回顾性分析一例红细胞显著升高患者的诊疗过程，从临床症状、生活习性分析入手，结合实验室指标鉴别诊断，最终找到致病元凶。
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案例经过
患者，男，60岁，20余年吸烟史，已戒烟20年；1年前无明显诱因出现头昏，反复发作；1个月前（2020年8月）体检时发现红细胞计数（RBC）6.06×1012/L、血红蛋白（Hb）186g/L及红细胞压积（Hct）57.1%显著升高。
体查手掌边缘呈绛红色（图1），肝脾无肿大；辅助检查提示心、肺功能大致正常；血清促红细胞生成素（EPO）：11.40 mIU/mL ，参考范围（4.3-29.0 mIU/mL）；铁蛋白：173.7 ng/mL，参考范围（30-400 ng/mL）。
图1 患者手掌边缘呈绛红色
骨髓细胞形态分析：
骨髓增生活跃-明显活跃，粒红比倒置（粒：红=1:1），成熟红呈拥挤排列（图2）；NAP染色阳性率12%、积分30（本室参考范围：阳性率<40%，积分：30-130分）。
图2 骨髓细胞形态（瑞氏-吉姆萨染色，100×）
骨髓细胞流式检测：
未见明显异常；骨髓病理：2020年9月23日：骨小梁只见脂肪细胞，未见造血细胞，不排除取材原因；2020年9月28日：骨髓造血细胞增生活跃，三系造血细胞可见，红系增生明显（图3）。
图3 骨髓病理（HE染色，40×）
染色体核型分析：
核型：46,XY[20]，分析20个中期分裂象，未见克隆性结构和数目异常（图4）。
图4 患者染色体核型分析（细胞培养法G显带）
基因突变检测
BCR-ABL融合基因检测（p210，p190，p230）均为阴性；MPN/MDS相关基因突变检测：
（1）ASXL1突变频率47.7%，突变命名NM_015338:c.3070A>G(p.T1024A)exon12，该突变临床意义未明；
（2）JAK2、CALR、CBL等常见29种相关基因未见突变（图5）。
图5 患者MPN/MDS相关基因突变检测
经过骨髓病理活检、骨髓细胞形态分析、染色体核型分析以及骨髓细胞分子病理检测，基本排除了真性红细胞增多症。结合患者患有“重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征”，初诊为“继发性红细胞增多症”。
给予放血200mL、补液扩充血容量以及呼吸机吸氧治疗，目前该患者RBC5.17×1012/L、Hb174 g/L，血氧饱和度96%（2020年10月12日）。
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案例分析
1975年国际PV工作组（PVSG）首次提出PV诊断标准，国际上现用的诊断标准有WHO（2016）标准（表1）和英国血液学标准化委员会（BCSH）修订标准（2018）（图6），《真性红细胞增多症诊断与治疗中国专家共识（2016年版）》采用了WHO（2016）标准。
图6 英国血液病学学会(BSH)关于红细胞增多症的诊断路径
上述指南在血红蛋白含量（HGB）、红细胞比容（HCT）的标准上有所差异，但骨髓活检病理细胞学分析以及JAK2基因突变检测在PV的诊断和鉴别诊断中均占有很大权重。
根据上述诊断指南，在排除真性红细胞增多症之后，需要结合患者的基础疾病以及生活习性寻找真正的病因。患者心肺功能大致正常，没有高原生活史，但存在重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（俗称打鼾），据此初步诊断为继发性红细胞增多症，其确诊需要根据后期治疗效果判断。
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总 结
沿用血液学、形态学、细胞遗传学和分子遗传学研究结果综合诊断方法在骨髓增殖性疾病的临床实践已被反复验证和改进，分子生物学技术（尤其是二代测序）取得了新的诊断和预后标志物（ASXL1,EZH2, TET2, IDH1/IDH2, SRSF2,SF3B1等），为包括PV在内的骨髓增殖性疾病病理本质提供新的认识，也增加了诊断的可靠性和可重复性。透过现象看本质，对病理形态进行升维认知，是血液病诊断的必经之路。
【参考文献】
[1]McMullin MF, Harrison CN, Ali S, Cargo C, Chen F, Ewing J, Garg M,Godfrey A, S SK, McLornan DP, Nangalia J, Sekhar M, Wadelin F, MeadAJ; BSH Committee. A guideline for the diagnosis and management ofpolycythaemia vera. A British Society for Haematology Guideline. Br JHaematol. 2019 Jan;184(2):176-191.
[2]中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组，真性红细胞增多症诊断与治疗中国专家共识（2016年版），中华血液学杂志,2016,37(04): 265-268.
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼