肠镜应该作为急性下消化道出血患者早期的诊断措施。
随着社会老年化的加重，越来越多的人因防治心脑血管疾病服用阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板药物。这些药物的长期使用会增加消化道出血的风险，因此，近年来因急性消化道出血入院的患者越来越多。
消化道出血的诊断依赖于胃肠镜，其中肠镜对患者的生命体征及肠道准备情况有一定要求。那么，问题来了，急诊遇到下消化道出血（LGIB）的患者，肠镜检查什么时候做最合适？肠道准备怎么做？
什么时候做急诊肠镜最合适？
德国奥格斯堡综合诊所的Georg Braun教授结合2016年美国胃肠病学学会 （ACG） 和2019年英国胃肠病学学会 （BCG） 发布的LGIB诊断和管理指南，就急诊肠镜的启动时间和操作流程做了详细介绍。
2016年ACG指南明确推荐，对于几乎所有的急性LGIB患者，肠镜应该作为早期的诊断措施。对于存在活动性出血或伴有临床高危因素的患者，在液体复苏维持血流动力学稳定后，予以快速肠道准备，并在肠道准备后24小时内完成肠镜检查，这样可以最大程度地提高出血诊断成功率。
2019年BSG指南建议将LGIB分为不稳定性出血和稳定性出血。不稳定性出血定义为休克指数 （心率与收缩压的比值，SI） ＞1，治疗前可先行CT血管造影（CTA）检查，发现0.3~0.5ml/min的出血，快速明确出血部位；血流动力学不稳定的LGIB亦不能排除上消化道出血源，如果初步CTA检查未能发现出血点，在初步液体复苏后可行上消化道内镜检查。
稳定性出血患者 （SI≤1） 通过奥克兰评分 （Oakland score） 分为轻微出血和严重出血。建议轻微出血 （奥克兰评分≤8分） 、不存在其他住院指征的患者出院接受门诊治疗；严重出血患者应该住院进行结肠镜检查。但不同于ACG指南的是，BSG认为目前的证据尚不支持肠镜检查必须在24小时内完成。
表1：奥克兰评分标准
之前已有大量关于急诊肠镜时间这一问题的研究。
2019年日本东京大学的Ryota Niikura等人报道了一项多中心随机对照实验，纳入了8小时内便血三次或休克需要输血的患者，比较急诊肠镜 （平均13.9小时） 与择期肠镜 （平均41.4小时） 两组之间近期出血征象没有明显差别 （21.5% vs 21.3%） ，30天内再出血率 （15.3% vs 6.7%） 没有统计学差别，结论认为急诊肠镜是安全的。
但反对早期做急诊肠镜的研究也不少。
2019年荷兰Haaglanden医疗中心的Inge van Rongen团队的随机对照试验发现相较于择期肠镜患者，接受急诊肠镜患者虽然住院时间更短 （2.0天 vs 3.0天） ，但是再出血率更高 （11% vs 3%） 。此外，美国耶鲁大学的Cynthia Tsay团队于2020年发表的meta分析结论也认为急诊肠镜不能改善下消化道出血患者的预后，反而对医疗资源提出了更高要求。
急诊肠镜的肠道准备怎么做？
肠道准备对于肠镜检查至关重要，即使是对于出血的患者，充分的肠道准备也必不可少。
在血流动力学稳定的情况下，急诊肠镜的肠道准备推荐用聚乙二醇溶液，每15分钟喝一杯 （对于无法自行服用的患者，可通过鼻胃管灌注以降低误吸风险） ，3~4小时内服用完至少4L聚乙二醇溶液。当排泄物为清水样且无粪便及血液时提示肠道准备充分。
对于LGIB患者的肠道准备问题，中国抗癌协会肿瘤内镜学专业委员会2019年《中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南》也推荐采用聚乙二醇溶液，并认为做急诊肠镜检查前进行肠道准备可以提高肠镜检查的完成度和检出率，而且肠道准备这一过程也是安全的。
参考文献：
[1]Niikura R, Nagata N, Yamada A, et al. Efficacy and Safety of Early vs Elective Colonoscopy for Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. Gastroenterology. 2020 Jan;158(1):168-175.e6. doi: 10.1053/j.gastro.
[2]van Rongen I, Thomassen BJW, Perk LE. Early Versus Standard Colonoscopy: A Randomized Controlled Trial in Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding: Results of the BLEED Study. J Clin Gastroenterol. 2019 Sep;53(8):591-598. doi: 10.1097/MCG.0000000000001048.
[3]Tsay C, Shung D, Stemmer Frumento K, et al. Early Colonoscopy Does Not Improve Outcomes of Patients With Lower Gastrointestinal Bleeding: Systematic Review of Randomized Trials. Clin Gastroenterol Hepatol. 2020 Jul;18(8):1696-1703.e2. doi: 10.1016/j.cgh.2019.11.061.
本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：王小泽 四川大学华西医院消化内科
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