憩室炎的手术时机是？
憩室病（diverticulosis）是消化系统十分常见的一种疾病，由于结肠壁薄，结肠肌肉相对薄弱，所以憩室以结肠最为多见，多个憩室的存在则称之为憩室病。
大多数憩室病没有症状，也不需要治疗；但是，若出现憩室开口被阻塞，肠道内容物进入其中刺激产生炎症等情况时，则可能出现腹痛、腹泻、排便改变等一系列症状，需要进行相应的治疗，称为憩室疾病（DD，diverticular disease）。
急性憩室炎（AD）是憩室疾病的一种，大约有4%-12%的憩室病患者会发生急性憩室炎。憩室炎会导致穿孔、脓肿形成或腹膜炎等并发症，甚至可能出现肠道中受感染的部位与膀胱或阴道粘连，形成窦道，导致内瘘等。抗炎药物和手术都是治疗憩室炎的重要方法。
在2020年10月11日的第28届欧洲消化疾病周（UEGW）会议上，两位专家围绕“憩室炎：什么时候需要手术？医学/外科观点”这一主题对憩室炎治疗及手术时机选择等问题进行了详细介绍。
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憩室炎，什么时候需要手术治疗？
来自以色列Chaim Sheba医学中心胃肠科的Adi Lahat博士介绍到，临床常用的Hinchey分级法根据脓肿大小，有无化脓性或粪样腹膜炎等因素，将憩室炎划分为l～IV期。
表1.憩室炎Hinchey分级
在医学治疗方面需要注意的是Hinchey分级II级及以上的憩室，存在腹膜后脓肿，可能引起穿孔，甚至腹膜炎。结肠憩室炎也可分为单纯憩室炎，即单纯性蜂窝织炎性憩室炎；复杂憩室炎，即结肠旁脓肿，穿孔形成化脓性腹膜炎或粪水性腹膜炎。
图1. Hinchey分级示意图
单纯性憩室炎大多数不必进行手术治疗，对于白细胞、C反应蛋白水平正常或轻度增高的患者可予流质饮食，建议卧床休息等，白细胞、C反应蛋白水平增高的患者可予禁食、抗炎等治疗。
对于复杂憩室炎患者，脓肿小于3cm-4cm者可以选择药物治疗，脓肿大于3cm-4cm者可选择性手术切除，对于存在化脓性腹膜炎或粪水性腹膜炎的患者，则需进行紧急手术切除。
在过去的十年中，已经发布了14个涉及憩室病的国家和国际指南。在2019年的第3届国际憩室病国际研讨会上，专家达成共识：急性憩室炎一次或反复发作是否需要进行选择性切除，因人而异，应充分考虑生活能力和生活质量等因素，根据患者具体情况决定。
一项研究对两百多例结肠憩室患者疾病结局进行了长达十年的随访观察，结果显示，这些患者CRP、IL-6、IL-1β、TNF-α等验证因子的含量显著增高；与单纯性憩室炎患者相比，复杂憩室炎患者手术切除率，或反复发作的概率更高，大约38%的患者出现了与长期术后生活质量下降有关的症状，且复杂憩室炎患者焦虑和抑郁的发生率也较高。
图2.憩室炎患者炎症因子含量增高
总而言之，紧急情况下，毫无疑问必须对患者进行手术，需由外科医生决定进行哪种手术；而症状反复发作，生活质量下降的情况，必须采用个性化诊疗方案，为了便于决策，可根据患者意愿和疾病评分来评估不同情况。
02
憩室炎，手术治疗方案该如何选择？
来自英国伦敦的Francis nada教授对憩室炎的手术治疗情况进行了介绍。Francis nada教授介绍到，2018年美国胃肠内镜外科医师年会（SAGES）和欧洲内镜外科协会年会（EAES）上通过并发布了历史18个月完成的急性憩室炎相关手术策略的共识意见，专家同意率达到了70%以上。
结肠憩室的手术治疗主要包括急性憩室炎急诊手术和择期手术两个领域。
大多数单发憩室炎Hinchey Ib-II期患者，非手术治疗成功后，在长期随访中不太可能再发生任何急性憩室炎发作。专家共识建议：单次成功治疗Hinchey I/II急性憩室炎后，不应仅为了避免以后再发作而常规行手术治疗。
免疫抑制患者是急性憩室炎非手术治疗后早期、频繁和严重复发的高危人群。专家共识建议：对于存在免疫抑制的憩室炎患者，应尽早进行选择性切除手术。
一项荷兰的临床试验，研究了腹腔灌洗对憩室炎的治疗效果，主要观察为早期不良反应发生率、脓肿引流率、死亡率等。由于和手术组相比，接受腹腔灌洗的患者死亡率并没有显著变化，且翻了一倍（4% vs 2%），试验提前终止了。但是对于真正在12个月后完成研究的患者，结果一点儿也不差。
表2.腹腔灌洗12月预期疗效不差
一项斯堪的纳维亚半岛的多中心随机对照临床试验，将来自9家医院的75名急性穿孔性憩室炎患者随机分为两组，一组接受腹腔灌洗治疗，共39名患者；一组接受hartmann手术治疗，共36名患者。统计分析发现，两组患者12个月内再次手术率和90天死亡率并无显著差异，提示灌洗和手术治疗在短期疗效方面并无差异。随后通过更长时间的随访发现，接受灌洗治疗的患者24个月内进行≥1次手术的风险降低了45%（RR 0.55，95% Cl 0.36-0.84，P=0.012），提示与开放性切除和结肠造口术相比，腹腔镜灌洗更适合穿孔性憩室炎引起的化脓性腹膜炎。
表3.灌洗和手术治疗在短期疗效方面并无差异
一项在瑞典和丹麦进行的多中心随机对照临床试验，将来自21家医院的199名急性穿孔性憩室炎患者随机分为两组，一组接受腹腔灌洗治疗，共101名患者；一组接受手术治疗，共98名患者。统计分析发现，两组患者在90天内的严重并发症发生率、死亡率无显著差异，但灌洗治疗组患者的90天再手术率更高；两组患者在1年内的严重并发症发生率、死亡率也无显著差异，但灌洗治疗组患者计划外的重新手术率明显高于手术组。
对于Hinchey III期存在化脓性腹膜炎的患者，腹腔镜灌洗已被证实可降低造口形成率，且不会影响1年死亡率，尽管短期发病率可能会增加。对于有效的腹腔镜灌洗技术尚无共识。专家共识建议：外科医生在具有专业知识且能够密切注意患者并能及时处理并发症的情况下，可以考虑对一些Hinchey III患者进行腹腔灌洗。应该权衡较低的造口率与较高的并发症和再次干预风险之间的关系。
在紧急情况下，与开放性切除术相比，有或没有造口的腹腔镜乙状结肠切除术更能减少总体并发症。专家共识建议：切除后，可在适当的临床环境中考虑使用腹腔镜治疗穿孔性憩室炎。
在急性情况下，最佳的手术策略是什么？
在Hinchey III期憩室炎患者中，与Hartmann手术相比，乙状结肠憩室炎切除术伴I期吻合术和近端分流术治疗后的12个月死亡率相似，但发病率和造口率更低。专家共识建议：对于Hinchey III/IV憩室炎患者，在适当的临床环境中可以考虑乙状结肠切除术伴I期吻合术和近端分流术。
小结
综上所述，对于憩室炎，具有适当专业知识的外科医生可以考虑对选定的Hinchey III进行腹腔镜灌洗；当穿孔憩室炎提示切除时，可使用腹腔镜，以确保安全地进行手术；在适当的临床环境中，对于Hinchey III和部分IV憩室炎患者，应考虑合并有I期吻合术和近端分流术的乙状结肠切除术。
本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：圆圆
本文审核：杨卫生 景德镇市第二人民医院副主任医师
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