全是干货！
切除结肠息肉是内镜医生每天都要完成的一项工作，但在临床工作中仍然有一定的挑战性。在刚刚过去的2020年中国消化内镜学年会上，来自武汉协和医院的蔺蓉教授以结肠镜检查中三个常见问题为引子，就结肠息肉的分型、癌变率及处理意见三方面做了一场精彩的汇报。
镜下发现息肉，切不切，怎么切？术前做好分型很重要
首先，蔺蓉教授指出，目前结肠镜检查存在三个常见问题：
01
结肠腺瘤漏诊率高
很多因素可以对结肠镜检查质量造成影响，如结肠本身的解剖结构、肠道准备质量、患者本身的配合、操作者的操作时间、操作习惯等。
2019年发表在Gastroenterology上的一项荟萃分析结果显示，结肠腺瘤的漏诊率为26%，进展期腺瘤漏诊率高达9%。由于漏诊的出现，这部分病灶的定性、治疗便无从谈起。
因此，内镜医生应在高质量肠道准备的情况下提高息肉的检出率，以尽量减少漏诊现象的出现。
02
常规内镜活检诊断分期不足
常规内镜活检的诊断分期指的是，与手术标本相比，常规的内镜活检的诊断分期不足。
03
术前息肉的内镜下分型十分重要
若在多发结肠息肉的病理检查中发现其中一个为恶性病灶，则需要再次进行精查以确定是否存在残留、形态学以及放大内镜下的的改变。
如果做好术前内镜下分型，将有助于我们选择不同的方式来切除息肉。
用好这2种息肉分型，镜下诊断快人一步
01
病理分型
图1. 肠息肉Morson组织学分类
肠息肉的病理分型最早是1976年的Morson组织学分类 （图1） ，在2010年时，WHO的肠息肉组织学分型中又在此基础上增加了一大类 （图2） ：锯齿状病变，也是目前运用较为广泛的病理学分型。
图2.肠息肉WHO组织学分类
02
内镜下分型
内镜下分型主要分为山田分型、巴黎分型为代表的白光内镜下分型，PP分型为代表的的腺管分型，CP分型为代表的的血管分型，以及将血管和腺管分型进行整合的NICE、JENT分型。
白光内镜下分型
白光内镜下分型包括了山田分型和巴黎分型。
图3.息肉的山田分型
山田分型是以息肉基底部和蒂部的形态为依据的分型 （图3） ，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型。
图4.息肉的巴黎分型
巴黎分型是目前使用较多的分型方式 （图4） ，其中隆起型病变分为Ⅰp、Ⅰsp和Ⅰs，表浅型的病变包括了Ⅱa、Ⅱb和Ⅱc，以外还有一些结直肠侧向发育型肿瘤 （LST） ，可以分为表面有结节的颗粒型和表面平坦的无颗粒型。
图5.白光内镜下的癌变及深浸润特征
对息肉进行白光内镜分型有十分重要的意义，即发现息肉的疑癌以及癌变疑浸润征象 （图5） ，以便于对病灶性质进行初步判定，指导下一步治疗。
如果镜下所见有提示癌变，则需要更高级的诊断和治疗方式。 如：
1.在光滑隆起的病灶中出现了界限不清楚的压低；
2.一个完整的球形结构变成了葫芦状的结构；
3.黏膜出现浅粉、深粉、白色等颜色的变化。
如果镜下表现提示有深浸润，那么患者或许就需要进行手术治疗了。 如：
1.隆起上面积较大的平台样压低；
2.黏膜上呈现出病灶的紧满感、膨胀感；
3.皱襞的集中。
腺管分型
图6.PP分型
PP分型是基于腺管开口形态的分型 （图6） ，在临床应用也是十分有效。
PP分型以治疗为导向的分型，当息肉出现了Ⅰ、Ⅱ型改变的时候，通常仅需要观察，如果怀疑是SSA/P时，可以做内镜下治疗。
ⅢL、ⅢS和Ⅳ型都是内镜下治疗的适应证，ⅤI需要高级内镜的进一步判断，ⅤN则需要进行手术治疗。
血管分型
图7.CP分型
CP分型是基于黏膜表面微血管结构的分型 （图7） 。在CP分型中，Ⅰ型可以观察或内镜随访，Ⅱ型为内镜下治疗的适应征，ⅢA要结合腺管结构来判断，多半可以在内镜下进行治疗的，如果出现ⅢB多提示黏膜下的深浸润，是需要外科手术治疗的。
基于腺管开口和微血管结构的分型
图8.NICE分型
图9.JNET分型
NICE （图8） 和JNET （图9） 分型是结合了腺管开口和微血管结构综合判定的分型方式。
图10.结肠JNET分型
以结肠的JNET分型 （图10） 为例，1型为血管结构不可辨识，表面结构规则，与周围黏膜类似，这种征象通常提示为增生性息肉或无蒂锯齿状息肉，此分型的患者可以进行内镜下治疗或随访。3型血管和表面结构都出现了破坏，应进行手术治疗。与2A型相比，2B型的血管结构口径不规整、分布不均匀，表面结构也不再规整或不明了，这部分患者需要对病变性质再行进一步的判别。
这种结肠息肉，癌变率高达68%
图11.不同病理分型结肠息肉的癌变率
不同病理分型的癌变率是不一样的 （图11） ，比如绒毛管状腺瘤的癌变率可高达56%， Peutz-Jeghers高达40%，而幼年性息肉可高达68%。另外癌变率与病灶的浸润深度、形态均有关系。
发现结肠息肉，尽早切除
图12.结肠息肉内镜下处理原则
结肠息肉的处理方式分为冷切和热切，处理原则是依据欧洲胃肠内镜协会 （ESGE） 的指南进行 （图12） 。
最后，蔺蓉教授指出，对于直径大于1cm的病变，一定要进行高级内镜检查，鉴别有没有黏膜下的深浸润；当然部分小于1cm的病变或许也为早癌，所以内镜医师在白光内镜下所见高危可疑的病灶都要进行高级内镜的检查。另外，要规范处理手术标本，这将有益于后期的病理诊断和断端评价，也能帮助内镜医生更好的理解早癌在内镜下的表现。
本文首发：医学界消化肝病频道
汇报 专家： 蔺蓉 教授
本文作者：郑亮
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