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“悦悦说险”第247篇原创文章
作者: 悦悦老师
5月份的时候，悦悦老师写过一篇成都市的惠蓉保普惠医疗险，而据不完全统计截止至2020年10月份，城市普惠医疗险至少在43个城市落地，从15年深圳的第1个到现在的43个，花了5年多的时间。
今天我们就以有301万参保量的成都为例，看一下实际理赔情况如何。
一、理赔简报
自从7月1日“惠蓉保”进入保障期，根据成都“惠蓉保”7月理赔简报，截止至8月3日，共收到理赔申请资料1323件，其中只有31件理赔申请达到理赔标准，预计赔付金额23万3635.26元，单笔最高理赔金额4.72万元。
1、理赔金额最高
单笔最高赔付金额的理赔过程是这样的：
65岁的成都市职工医保参保人易先生，因“腹主动脉瘤”住院治疗，住院13天，总共发生医疗费用30.77万元。其中医疗保险报销20.55万元，个人负担医疗费用为10万余元（医保目录内支付8.3万余元+医保目录外自费1.9万余元）。
出院后易先生提交理赔申请，扣除2万元免赔额后，最终按照75%的赔付比例共获得4.72万余元【（83016.6-20000）*75％=47262.45】的理赔款。
2、理赔年龄最小
其中最小年龄的赔付案件更有代表性：
14岁的成都市居民医保参保人毛女士，因“青少年特发性脊柱侧弯”住院治疗，住院10天，总共发生医疗费用12万余元。其中医疗保险报销8万余元，个人负担医疗费用为4万余元（医保目录内支付2.5万余元+医保目录外自费1.4万余元）。
出院后毛女士提交理赔申请，扣除2万免赔额后，最终按照75%的赔付比例共获得4千余元【（25632.62-20000）*75％=4224.47】
二、理赔分析
就像悦悦老师在以前的文章中所写的一样，“惠蓉保”有非常多的优点，也有非常明显的缺点，在这两个理赔案例中，缺点是非常非常的明显。
第一、年度免赔额为2万。
而这个免赔额的计算都只限社保范围内的医疗费用，所以在毛女士的理赔案例中，虽然医保内自付金额达到了2.5万余元，但实际理赔金额只有4000余元。
第二、报销比例为75%。
在“惠蓉保”7月理赔简报中，还有一个最大年龄赔付案例，84岁的周女士，因“更换心脏起搏器”住院治疗后，医保内支付金额为21277.61元，减去2万元免赔额后，赔付金额只有958.23元。
第三、社保外不报销。
社保目录外所产生的医疗费用，“惠蓉保”都不报销。在易先生所产生的医保目录外自费金额1.9万余元和毛女士医保目录外自费金额1.4万余元，都只能自己承担了。
而如果易先生和毛女士购买的是0免赔的医疗险（不限社保目录报销、保额达到百万元、赔付比例100%，关键还是0免赔），在经过社保报销后，个人承担的10万余元和4万余元医疗费用都可以全额赔付。
三、悦悦老师最后的总结
从“惠蓉保”7月理赔简报中，我们可以得知，98%的“惠蓉保”理赔申请都达不到理赔标准（可能大多数都卡到了2万免赔额上）。
虽然低价的普惠医疗险，让老百姓的保险意识一下子觉醒了，但是几十元的低价让我们不得不担心，保费太低了，保障力度也很有限，老百姓带着美好的愿望购买了这些保险。在理赔的时候理赔的期望值过高，而实际理赔的金额过低，这对保险的信誉造成的伤害不可估量（果然保险就是这也不赔，那也不赔），对我国的商业保险发展也不利。
如果绝大多数理赔申请没有享受到保障，那第2年的续保概率就会大大减弱。而最终的结果会进入死亡螺旋，健康体陆续会离开，留下来的都是非健康体，赔付率越来越高，随着赔付率的增高，保险公司进入亏损状态，然后产品停售。
作为一个保险消费者，如果你在买保险的过程中有碰到不明白的问题，特别是涉及到理赔，可以私信悦悦老师或在下方留言给悦悦老师（收费的哦）！
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