为啥临床医生偏爱甲硝唑？是青霉素不香吗？
01
首选≠要选
很多医生喜欢用甲硝唑、奥硝唑等治疗厌氧菌肺炎，准确的说是：很多医生喜欢用甲硝唑、奥硝唑等治疗肺部感染。
为什么这么说呢？
因为这些用甲硝唑的患者，绝大多数都没有确诊为厌氧菌肺炎，部分是疑诊，部分是医生凭感觉开的医嘱，他们并不知道厌氧菌肺炎如何诊断，加上甲硝唑心里要舒坦些。
读书的时候，药理学告诉我们：厌氧菌感染首选甲硝唑一类的抗生素。毕业后，一想到厌氧菌，大家异口同声的想到甲硝唑。
首选≠要选。抗生素的选择，要根据病情调整。
《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南 （2016年版） 》明确写了：对于社区获得性厌氧菌肺炎，首选青霉素类/酶抑制剂。
图1
青霉素类/酶抑制剂：哌拉西林/他唑巴坦4.5 g静脉滴注，1次/6-8 h；替卡西林/克拉维酸3.2 g静脉滴注，1次/6-8 h；氨苄西林/舒巴坦1.5-3 g静脉滴注，1次/6 h；或阿莫西林/克拉维酸1.2 g静脉滴注，1次/8-12 h。
02
治疗厌氧菌，不只有甲硝唑！
厌氧菌首选甲硝唑，让很多人出现一个错觉：治疗厌氧菌，只有甲硝唑。
于是乎，就出现很多奇葩的医嘱：美罗培南治疗的单纯肺部感染患者，加个甲硝唑覆盖厌氧菌。特殊情况，或许可以用；经常这样用，或者都不知道美罗培南可以治疗厌氧菌而随手加上甲硝唑，真的就不用学抗生素了。
那么，哪些抗生素对厌氧菌有效？
绝大多数抗生素对厌氧菌或多或少都有一定的效果，下面主要说说效果好的。
厌氧菌里面有一个特殊鸟人：引起伪膜性肠炎的艰难梭菌，这个奇葩乃G + 芽孢杆菌，常用的抗生素只有万古霉素、甲硝唑效果较好，并且不能静脉给药。下面说的抗菌谱不包括艰难梭菌。
2.1 青霉素G
对脆弱拟杆菌无效，对其他大多数厌氧菌有效。单用青霉素G治疗厌氧菌有一定的风险。优势是对放线菌效果好，是首选抗生素之一。
2.2 青霉素类/酶抑制剂
对常见的厌氧菌都有效。哌拉西林/他唑巴坦4.5 g静脉滴注，1次/6-8 h；替卡西林/克拉维酸3.2 g静脉滴注，1次/6-8 h；氨苄西林/舒巴坦1.5-3 g静脉滴注，1次/6 h；或阿莫西林/克拉维酸1.2 g静脉滴注，1次/8-12 h。
2.3 莫西沙星
莫西沙星对厌氧菌也有效，但抗菌谱不宽，对脆弱拟杆菌、坏死梭杆菌、放线菌、梭菌属、疮疱丙酸杆菌效果不确定。
2.4 碳青霉烯类
美罗培南、亚胺培南等碳青霉烯类抗生素，对厌氧菌有强大的杀菌作用，对常见的厌氧菌都有效，对奇葩放线菌都有一定的效果。
2.5 克林霉素
对大多数厌氧菌有效，对脆弱拟杆菌、疮疱丙酸杆菌效果不确定，优势为：放线菌感染备选药物之一。
2.6 万古霉素、利奈唑胺
对大多数G + 厌氧菌有效，对G - 厌氧菌无效。
2.7甲硝唑
对大多数厌氧菌有效，但对放线菌、疮疱丙酸杆菌无效，对消化链球菌有时候效果不确定。优势：抗菌谱窄，对非厌氧菌几乎无效。
03
厌氧菌培养
厌氧菌一旦接触空气，很快就死了。用注射器采集并运输标本，送到检验科，大约80%的厌氧菌都死绝了。
提高厌氧菌培养阳性率的关键是采集的标本严格与空气隔绝。备好厌氧培养瓶，最好在床边取材和接种。避免采血管内空气注入厌氧血培养瓶。立即送检。不能及时送检者，应置室温暂存。血培养瓶接种前后都禁止放冰箱。
对于肺部感染，送检血液、胸腔积液才有意义，痰培养查厌氧菌几乎没有意义，支气管肺泡灌洗液有一定的价值。
04
厌氧菌肺炎常见吗？
社区获得性肺炎的常见细菌主要为：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌，以及肺炎支原体、肺炎衣原体等。
少见细菌：MRSA、军团菌、绿脓杆菌、鲍曼不动杆菌、厌氧菌、嗜麦芽窄食假单胞菌等。
厌氧菌社区获得性肺炎，很少见。以前的观点是肺脓肿、脓胸，要覆盖厌氧菌。对于脓胸，以前是各种高级抗生素都用上，自从开展内科胸腔镜检查后，分离粘连带，引流脓液，随便用点左氧氟沙星，大多数患者都好了，由此可见，常规覆盖厌氧菌没有必要。对于肺脓肿，没用甲硝唑，大多数也都好了，可能是用了哌拉西林之类的抗生素，本身就杀厌氧菌。另外，临床上也很少有医生单用甲硝唑经验性治疗肺部感染。
05
厌氧菌肺炎的危险因素
厌氧菌肺炎主要是误吸引起的，特别是口腔卫生条件差者，吸入性肺脓肿多有厌氧菌感染。
胸腔积液有臭味提示厌氧菌感染。
有研究发现，厌氧菌感染累及胸膜多为亚急性起病，较少发热，体重下降明显，但白细胞常明显升高。
综上所述，厌氧菌肺炎不常见，没有误吸及肺脓肿、脓胸的患者一般都不是厌氧菌感染，哌拉西林他唑巴坦+甲硝唑、美罗培南+甲硝唑、美罗培南+克林霉素治疗厌氧菌肺炎，特殊情况下或许可以这样用，但一般都是多余的，常规这样用抗生素都是奇葩医嘱！
另外，由于厌氧菌肺炎确诊困难，要评价其治疗方法，就显得很不容易。
本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：云南省一院 孙丹雄
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