刘华
北京和睦家医院儿科医生
天津医科大学硕士
最近频繁有人咨询流感疫苗的问题，北京也刚开始预约流感疫苗，也感受到了大家明显高于往年的流感疫苗接种热情。
今天就好好说说流感疫苗的问题，以下 16 个问题是我能想到的关于流感疫苗的所有问题了。
1. 为什么今年特别有必要
接种流感疫苗？
第一，不要低估流感。据估计，流感的季节性流行在全球每年导致 5～10% 的成人和 20%～30% 的儿童罹患流感，导致 300 万～500 万重症病例，并造成大量死亡。据统计每年仅流感造成的呼吸道相关就高达 29～65 万人。
第二，重点人群尤其需要保护：孕妇、婴幼儿、老年人和慢性基础疾病患者等高危人群，患流感后出现严重并发症和死亡的风险相比健康成年人更高。
第三，接种流感疫苗，是阻断流感病毒传播和预防交叉感染的最直接办法，也是最经济、有效、安全和方便的预防措施。
第四，今年的特殊性，是全球新冠疫情严重流行态势仍持续不减，毫无疑问的是，国家对于新冠病毒防控工作仍然会延续。
这个特殊时期，如果出现发热咳嗽流感样症状，必然会进行相应的隔离，学习和工作中断，进行相应筛查，甚至家人也有可能需要相应的筛查和可能的工作暂时中断。所以，这个特殊时期，多一份保护，少一些打扰。
2. 目前流感病毒情况怎样？
全球流感检测数量目前仍非常少，而目前的监测中以乙型流感病毒为主，在我国内地， 南北方省份的流感活跃程度维持在极低水平，仅零星检测出流感病毒（截至 2020 年 9 月 13 日）。南方省份流感检测阳性率为 0.1% ；北方省份未检测到流感病毒。
图片来源：中国国家流感中心
在欧美国家，流感活跃程度也维持在低水平。例如美国流感样病例求诊率维持在 1.0% 的低水平，并低于 2.4% 的基线水平。流感病毒检测阳性百分比为 0.15%（截至 2020 年 9 月 12 日）；加拿大感病毒检测阳性百分比（0.03%） 维持在过去九个流感季节的最低水平；欧洲也在 812 个定点监测样本中，有 1 个样本对流感病毒呈阳性反应（2020 年 6 月 27 日至 8 月 23 日）。
目前全球仍还处在非流行季节。
图片来源：美国疾病预防控制中心
3. 流感疫苗中的成分毒株
如何被确定？
世界卫生组织有一个全球流感监测网络， 包含 5 个 WHO 流感参比和研究合作中心（WHOCC），分别是：
美国疾控中心（美国，亚特兰大）；
英国 Francis Crick 研究所（英国，伦敦） ；
维多利亚州传染病参考实验室（澳大利亚，墨尔本）；
日本国家传染病研究所（日本，东京）；
中国国家病毒性疾病控制和预防研究所（中国，北京）。
同时，有 100 多个国家的 100 多个流感监测实验室中心站点，对流感进行全年的监测，从患者那里采集并检测大量的流感病毒样本，这些实验室将有代表性的病毒送往 WHO 的五个合作中心，通过分析流感病毒的序列特征，通过一些科学的方法，得到一株推荐病毒株作为疫苗使用。
这株病毒可能来自一株由病人体内分离到的流感病毒，也可能是融合了从不同病人体内分离到的多株病毒的序列特征，这株病毒将作为生产用的标准疫苗株。
WHO 组织每年两次的相关讨论和分析，做出预测及推荐（北半球的会议发生在 2 月，南半球在 9 月），WHO 建议将特定的疫苗病毒方案纳入流感疫苗制备中，但随后每个国家都会自行决定哪些毒株疫苗应包括在本国获得许可的流感疫苗中。
4. 流感疫苗生产制备需要多久？
流感疫苗制备并不是想象的那么简单，从以上说到疫苗预测，到厂家生产，临床测试，到可以使用的过程至少需要六个月。
所以，为了能够及时生产足够的疫苗，制造商可能在 2 月份之前就开始种植一种或多种疫苗病毒，根据专家们对病毒流行可能的猜测，决定选用最有可能被包括在疫苗中的疫苗流感毒株。
5. 流感病毒毒株是怎么回事？
流感病毒包含 A、B、C 和 D 四型，感染人类的流感病毒主要为 3 型，即 A、B、C 型，而流行并且致病的流感主要是 A、B 型，且 C 型流感临床症状轻微、D 型不感染人类，所以，我们一般提到的只有甲流和乙流。
流感病毒的模型
图片来源：美国疾病预防控制中心
从图片可见，病毒表面上有 2 种蛋白，分别是血凝素（hemagglutinin, 缩写为 H）和神经氨酸酶（neuraminidase, 缩写为 N），这些蛋白能和人体产生的抗体结合，被称为抗原。
根据流感病毒表面 18 种蛋白血凝素和 11 种神经氨酸酶的不同组合，又可分为不同的亚型；
甲流可分为 H1N1 和 H3N2 等亚型，而乙流仅有 Yamagata 系和 Victoria 系两个谱系，系和亚型理解为相同的意思。
之后，根据基因的不同，还可以进一步分为特定的组合亚组，比如下图中的 6B.1 之类的。
图片来源：作者提供
当流感各大实验室分离出新的病毒株时，就会根据发现地、时间等给予命名，具体方式如下：
图片来源：作者提供
值得一提的是，很多人都认为世界卫生组织的全球流感监测和反应系统推荐的三价和四价流感疫苗毒株信息（XXX - like virus）就是流感疫苗的推荐「毒株」。
但事实上可以理解为这是四个「小队」的队名，每个小队里还有一个甚至多个队员，而这些队员才是制备疫苗的候选毒株，每个毒株的分离的
「地名」可能会与「队名」中的地名不同，毒株名称是不带「like virus」的。
6. 谁该接种流感疫苗？
基于流感疫苗的安全和有效性，而流感病毒的全人群的易感特点，因此，除了个别已知存在严重过敏禁忌的人士之外，所有年满 6 个月的人群都应该接种流感疫苗。
《中国流感疫苗预防接种技术指南（ 2020 - 2021）》重点提到几类人群，为建议接种流感疫苗的优先人群：
6～23 月龄的婴幼儿；
2～5 岁儿童；
6 月龄以下婴儿的家庭成员和看护人员；
重点场所人群（托幼机构、中小学校的教师和学生，监所机构的在押人员及工作人员等）；
医务人员；
养老机构、长期护理机构、福利院等人群聚集场所脆弱人群员工；
60 岁及以上的居家老年人；
慢性病患者，包括心血管疾病（单纯高血压除外）、慢性呼吸系统疾病、肝肾功能不全、血液病、神经系统疾病、神经肌肉功能障碍、代谢性疾病（包括糖尿病）等；
孕妇或准备在流感季节怀孕的女性。
7. 哪些人群不能接种流感疫苗？
对疫苗中所含任何成分（包括辅料、甲醛、裂解剂及抗生素）过敏者禁止接种。
患伴或不伴发热症状的轻中度急性疾病者，建议症状消退后再接种。
今年国内上市的疫苗有三价流感减毒活疫苗（LAIV3）， 如果患者在接种前 48 小时服用过流感抗病毒药物者， 2～4 岁患有哮喘的儿童；免疫功能低下者，以及与免疫功能低下者进行密切接触的人，以及孕妇，使用阿司匹林或含有水杨酸成分药物治疗的儿童及青少年禁止接种这种三价流感减毒活疫苗。
8. 鸡蛋过敏能接种流感疫苗么？
《中华人民共和国药典》（ 2015 版和 2020 版）均未将对鸡蛋过敏者作为接种流感疫苗的禁忌。
药典规定流感全病毒灭活疫苗中卵清蛋白含量应不高于 250 ng / 剂，裂解疫苗中卵清蛋白含量应不高于 200 ng / ml 。我国常用的流感疫苗中的卵蛋白含量测量显示含量最高不超过 140 ng / ml 。
国外研究对于鸡蛋过敏者接种流感疫苗的研究表明，并未有严重过敏反应发生 。美国预防工作小组自 2016 年以来即开始建议对鸡蛋过敏者亦可接种流感疫苗。
因此，鸡蛋过敏并不是流感疫苗的禁忌。
9. 何时接种流感疫苗合适？
通常接种流感疫苗 2～4 周后，可产生具有保护水平的抗体，6～8 月后抗体滴度开始衰减。
我国各地每年流感活动高峰出现的时间和持续时间不同，但各地流感疫苗供应情况有所差异。为保证流感高发季节前获得免疫保护，建议只要能够获得流感疫苗，就可以尽快安排接种工作，指南建议最好在 10 月底前完成免疫接种；
对 10 月底前未接种的对象，整个流感流行季节都建议接种，即便已经到了当地流感高发时期如果未接种流感疫苗也应该接种。同一流感流行季节，已按照接种程序完成全程接种的人员，无需重复接种。
10. 流感疫苗有哪些种类？
我国国内批签发的流感疫苗有下面几种：
三价灭活流感疫苗：包括裂解疫苗（流感病毒裂解疫苗）和亚单位疫苗（流感病毒亚单位疫苗）。有两种剂型，0.25 mL 的适用于 6～35 月龄婴幼儿，0.5 mL 的适用于 ≥ 36 月龄人群。
四价灭活流感疫苗（IIV4）：只有裂解疫苗（四价流感病毒裂解疫苗）。只有 0.5 mL 一种剂型，可用于 ≥ 36 月龄人群接种。
三价流感减毒活疫苗（LAIV3）：冻干鼻喷流感减毒活疫苗。用于 3～17 岁人群。鼻喷流感减毒活疫苗采用鼻腔喷雾接种方式接种，每年接种。
11. 三价四价流感疫苗有区别吗？
3 价流感疫苗是指包括甲型中的 H1N1、H3N2 亚型及乙型病毒的 Victoria 系，4 价流感疫苗除了以上三种血清型之外，还多了一个 Yamagata 系血清型。
在保护力上，3 价和 4 价的，在共同含有的血清型疫苗成分上是没有区别的，4 价的流感疫苗多了针对 Yamagata 系流感的保护。
因此，对于流感疫苗如果在同时可以选择的情况下，可以优先选择 4 价流感疫苗，如果在货源紧缺时，仅有三价流感疫苗，也不建议为了等待四价，而拒接三价流感疫苗。
国内对于 3 岁以下儿童，只有 3 价的疫苗，没有 4 价的。
12. 流感疫苗如何接种？
《中国流感疫苗预防接种技术指南（2020 - 2021）》建议接种程序如下：
6 月龄～8 岁儿童：首次接种或既往接种 2 剂次以下流感疫苗的 6 月龄～8 岁儿童应接种 2 剂次，间隔 ≥ 4 周，对 IIV 或 LAIV 均建议上述原则；2019 - 2020 年度或以前接种过 2 剂或以上流感疫苗的儿童，则建议接种 1 剂。
9 岁及以上儿童和成人：仅需接种 1 剂。
图片来源：中国流感疫苗预防接种技术指南（2020 - 2021版）
但是，临床中更多是根据某品牌流感疫苗的说明书建议来执行流感疫苗接种程序。
如某品牌疫苗说明书：6～35 月龄儿童，首次接种 2 剂，间隔 ≥ 4 周，如果既往接种至少 2 剂者，则建议只需要 1 剂即可。36 月龄以上，无论是否首次接种，都只需一剂。
国产流感疫苗的说明书建议：6～35 月龄儿童，无论是否首剂，接种 2 针，间隔 ≥ 4 周（或 2～4 周），3 岁以上者接种一针。
因此，对于 3 岁以上儿童，与成人一样，流感疫苗仅需要 1 剂即可；对于 3 岁以下儿童，参照说明书接种。
13. 打完疫苗就不会得流感？
虽然流感疫苗是预防流感最有效的方法。但是，流感疫苗的效力从来都不是 100% 有效的。从上世纪 40 年代到现在的研究经常表明，表现好的年代，流感疫苗的效力基本在 70%～90%。而很多时候流感疫苗的效力不足 60%，有些年份，疫苗的效力甚至降到 10%。
既然这样，我们还有必要接种流感么？
当然有必要！
要知道，2018 年香港的流感流行，5 月前的统计累计 300 多人因流感死亡，整体死亡人数已追上香港 2003 年 SARS 爆发时水平。
WHO 数据显示，流感的季节性流行在全球每年导致 5～10% 的成人和 20～30% 的儿童罹患流感，导致 300 万～500 万重症病例和 25 万～50 万死亡病例。
美国明尼苏达大学流行病学家 Michael Osterholm 表示，考虑到严重的流感季节带来的大量死亡病例，「哪怕仅有 10%～60% 的保护总比没有的好」。
所以，不要轻视流感，它并不是「普通感冒」。如上文所说，就算流感疫苗能够提供 10%～60% 的保护总比没有的好。
14. 今年流感疫苗跟去年一样么?
不一样。
世界卫生组织于 2020 年 2 月 24～27 日在瑞士日内瓦召开 2020～2021 年北半球流感疫苗组分会议，经过对全球流感病毒流行病学、病原学及疫苗血清学分析，于 28 日公布疫苗组分。
中国广东和中国香港各有一株流感病毒经 WHO 流感参比和研究合作中心及 WHO 核心监管实验室构建为疫苗株，被选为疫苗组分。
值得注意的是，今年的四价流感疫苗换了三个毒株，仅仅保留了 B / Phuket / 3073 / 2013 ( Yamagata 系）类似株。而三价的流感疫苗则全部换了毒株。
被推荐的四个毒株分别来自广东茂名（HINI）、香港（H3N2）、华盛顿（BV）、普吉岛（BY），包含全球流行的流感亚型或系。
15. 流感疫苗接种安全么？
国产和进口选哪个？
灭活的流感疫苗是十分安全的。
常见的副作用主要表现为局部反应（接种部位红晕、肿胀、硬结、疼痛、烧灼感等），少数可能会在 6～12 小时出现全身反应（发热、头痛、头晕、嗜睡、乏力、肌痛、周身不适、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等）。
通常是轻微的，并在几天内自行消失，极少出现重度反应。
一些罕见但严重的不良情况也可能在接种流感疫苗后出现，如格林 - 巴利综合征（每 100 万个接种疫苗的人士中约有 1 至 2 宗个案） ，以及严重过敏反应（每分发 1,000 万剂疫苗中约有 9 宗个案）。
不过，接种流感疫苗与这些不良情况未必一定有因果关系 。有研究显示在感染流感后出现格林 - 巴利综合征的风险（每 100 万个感染者有 17.20 宗个案） 远比接种流感疫苗后（每 100 万个接种疫苗的人士中有 1.03 宗个案）为高的多，因此今年我国的流感指南也明确提出GBS不是流感疫苗的禁忌症。
研究表明四价和三价灭活流感疫苗在安全性上没有差别，国产和进口流感疫苗相比安全性也无显著性差异。
16. 除了积极接种疫苗
我们还能做什么？
面对流感，除了接种流感疫苗，采取日常防护措施也可以有效减少流感的感染和传播，包括：
注意培养儿童良好的卫生习惯和个人卫生;
从最基本的个人卫生做起， 重视生活行为预防，要勤洗手，勤漱口，多饮水，勤清鼻，避免挖鼻孔习惯，保持口鼻清洁。
家居隔离;
注意室内通风，空气对流的自然消毒作用。加强家居隔离意识，家庭出现流感样症状病人后，注意居家隔离（勤洗手，分餐，不共用毛巾等）。不应带病去上学，上班，以免在集体环境中造成交叉感染。尽量不要登门探望流感病人，可采用电话问候，在流感流行季节，要尽量少带孩子去或者不去人口密集封闭的公共场所。
注意加强锻炼和保暖，保证充足睡眠和规律的作息；
督促孩子多做户外运动，坚持有氧锻炼，提高机体抵抗力，适时增减衣服，尤其出汗及时换干爽衣物，避免骤冷骤热。保持充足睡眠和规律的作息，可以保持良好的身体免疫状态。
秋冬季节，注意均衡营养。
在冬季户外活动少，以及日照时间短，皮肤光照合成的维生素 D 较少，所以建议在秋冬季节，补充维生素 D 每天 400～600 单位。要养成良好饮食习惯，饮食规律均衡。多吃蔬菜水果。
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参考文献
1. 中国流感疫苗预防接种技术指南（ 2020-2021）
2. WHO：
https://www.who.int/influenza/vaccines/virus/recommendations/2021_south/en/
3. 香港卫生署疫情速递：
https://www.chp.gov.hk/files/pdf/fluexpress_week38_24_9_2020_chi.pdf
4. 美国CDC疫情周报: https://www.cdc.gov/flu/weekly/index.htm
5. 美国CDC|流感病毒种类: https://www.cdc.gov/flu/about/viruses/types.htm
6. 中国国家流感中心>流感周报:
http://www.chinaivdc.cn/cnic/zyzx/lgzb/202009/t20200919_219246.htm
7.用于开发和生产2020-2021年北半球流感季节疫苗的候选疫苗毒株和效力测试试剂：https://www.who.int/influenza/vaccines/virus/candidates_reagents/2020_21_north/en/