8月末，第三轮国家药品带量采购开标，多个品种降价幅度超过95%，但与第二轮集采相比，外企态度消极，在报价时纷纷给出超过最高有效申报价的金额。
这种“自杀式”报价能否持续尚难以盖棺论定，但其背后的逻辑十分清晰。
在第二次带量采购中，拜耳的阿卡波糖以0.18元的超低价中标，然而，半年报披露，阿卡波糖全球销售额大幅下滑73.8%，原因在于带量采购销量的提升无法弥补价格的下跌。
无独有偶，在“4+7”中，施贵宝的福辛普利钠独家中标，但是后续河北省表示跟进“4+7”带量采购工作时，施贵宝却选择放弃跟标，表示生产能力无法满足河北省采购需求。有专家认为，施贵宝宣称的产量不足是虚，谈判价格过低，利润有限是实。
而据辉瑞普强中报披露，尽管立普妥和络活喜失利于“4+7”和集采扩围，销售额却逆势上涨，院外市场给了药品涅槃重生的机会。
院外市场到底潜力几何，本文将一探究竟。但在不配合带量采购这件事上，笔者始终有所保留，毕竟做生意要“懂政治”，这是前提。
院外市场的政策环境
近年来，医药分开、药占比、DRGs、带量采购等政策轮番轰炸医药行业，医院内药品竞争趋向于白热化，间接推动院外市场的发展，院外市场步入快车道。
医药分开是2009年新医改的核心内容之一，目的是破除以药养医的顽疾。2009年3月，国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，提出推进医药分开，积极探索多种有效方式逐步改革以药补医机制。
在随后的改革中，形形色色的“医药分开”在全国出现，包括药房托管、门诊药房剥离、取消普通门诊等，对于处方外流起到了积极的推动作用。
药占比对于院内处方的限制有目共睹。中央在1997年、2000年、2009年和2015年均出台文件，要求医院将药占比严格控制在30%左右。在严厉的药占比考核下，一批价格高昂的处方药流入到院外市场，也正是在这一时期，DTP药房（Direct to Patient）迎来了发展契机。
DRGs将颠覆目前现有的医保支付模式。由于报销总额的固定，超支的费用将由科室承担，而节省的费用将作为奖励下发。在这种机制下，医生有意愿鼓励患者赴院外购买价格高昂的药品，避免超出医保限额。
带量采购推动院外市场繁荣发展。一批原研药由于失利带量采购，在院内的使用受到限制，或直接停用。对此，这些外企则将目光投向了院外市场，毕竟，还有大批的患者已经习惯使用原研药物，即使价格较院内国产品种昂贵，但仍愿意选择购买原研药品，而院外市场则为其提供了渠道。
除了以上的政策因素，院外市场在药品上市后可发挥过渡作用。新药从上市到顺利进入医院通常需要2年时间，在此期间，院外市场可作为药品销售的载体，帮助企业赚取第一桶金。
以2018年上市的O药（欧狄沃）为例，凭借上市后DTP药房的铺货，实现了快速上量。随着近年来创新药的涌现，院外市场将承载更多药品上市后的销售需求。
院外市场空间
在一系列政策的影响下，医院与药品间的利益关系迅速脱钩。尤其是在带量采购的影响下，原研厂家出走院外市场进一步提速。
中信证券认为，原研药企与中标品种差价过大，院内销售价格下调严重，很多原研药企预计放弃院内市场。但是，一个悬而未决的问题在于，院外市场的空间究竟有多大？
从目前院外市场的发展分析，其瓶颈主要在于院外市场体量较小、零售行业议价能力的增强以及药价加成的受限等方面。
1、我国院外市场体量较小。
根据兴业证券数据，2018年，处方药院外市场占比约20%，相较于80%的院内市场存在较大差距。有业内人士透露，MNC布局院外市场，并非看中院外市场的潜力，而是落标的无奈之举。零售团队在MNC内部的地位依旧有些尴尬，许多MNC的零售团队依旧采用第三方代表的模式。
2、药店议价能力逐渐提升。
处方药要进入零售市场，通常需要向药店提供合理的市场费用。过去对于阿托伐他汀这类的品种，通常是零售主动联系药企，不收取或收取极低的市场费用。但现在情况正在发生转变，原研药正加速从医院移出药店，在药店上架的意愿和力度明显增强。
老百姓董事长谢子龙透露，对于集采品种，药店以前几乎以零毛利或负毛利销售，但集采后可以获得3至5个点的配送费用。同时，随着零售行业集中度的提高，与处方药企业的议价能力逐步增强，MNC的让利将会更加明显。
3、药价加成受限。
6月29日，浙江省医保局发布《浙江省提升药品集中采购平台功能推进医保药品支付标准全覆盖改革方案》，提出定点零售药店医保药品支付标准统一按医疗机构支付标准上浮15%。
15%的限额意味着药品在药店加价的上限为15%，尽管目前未中标产品不受此政策限制，但限制药品在药店的价格或全面推开。
尽管存在瓶颈，但这并不代表院外市场空间较小，相反，体量小对应的正是未来发展空间大。
根据德勤的统计数据，中国药品零售市场从2015至2019年保持稳健增长，年均复合增长（CAGR）为8.0%，而药品市场的CAGR仅为6.1%。随着政策的进一步落地，德勤预计院外市场的增速将进一步提升。
从当下趋势的角度判断，随着集采的常态化，制药产品两极分化现象将愈发明显。
创新型药品依旧占领院内市场，继续走高成本、高利润的营销老路；成熟的仿制药一部分通过成本优势继续占据院内市场，一部分则逐步从院内市场走向院外市场，转战零售终端。
而医药代表行业或同样迎来变化。在带量采购的影响下，部分中标企业迅速解散销售团队。在“4+7”中，施贵宝福辛普利钠中标后，随即解散了临床销售团队。
未来，随着院外市场份额的逐步提升，院内代表会否逐步流向院外市场，值得追踪。
参考资料：
高弘杨.院内VS院外,谁将成为美国专业药房市场的主角?[J].中国药店,2019(01):56-57.
郑佩. DTP舞动模式创新[N]. 医药经济报,2019-02-14(006).
新浪财经，第三轮国家药品带量采购开标：“地板价”频出，但外企表示不跟
新浪财经，第三批药品集中带量采购落地 中标上市公司是喜是忧？
兴业证券，《处方外流正当时，院外市场济蓝海》
德勤，《医药零售变局——药企制胜之道》.