覆盖13.5亿人!医保大改革!在职、退休人一定要搞明白!

subtitle 社会料 09-21 10:47

职工医保将迎来至少4个重大变化

事关3亿多参保人员!

8月26日,国家医保局发布了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》,向社会公开征求意见。

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变化1:

门诊报销比例从50%起步

适当向退休人员倾斜

■从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手, 逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围;

普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员,支付比例从50%起步,待遇支付可适当向退休人员倾斜;

■科学测算起付标准和最高支付限额,并做好与住院支付政策的衔接;

■ 探索将部分治疗周期长、对健康损害大、经济负担重的门诊慢性病、特殊疾病医疗费纳入统筹基金支付范围;

■对部分需要在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗,可参照住院待遇进行管理;

■ 探索由病种保障向费用保障过渡。

第一个大变化就是建立完善普通门诊医疗费用统筹保障机制,从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手,逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员,支付比例从50%起步。这是一项新增的医保待遇。

按照征求意见稿的规定,各地可探索逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围。对部分需要在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗,可参照住院待遇进行管理。

门诊共济保障有啥好处?国家医保局有关负责人表示,普通门诊医疗费用可报销,探索扩大门诊慢特病范围,门诊可以开展更经济、方便的特殊治疗。

之前,基本医保制度是以保住院为重心,2019年职工医保的住院政策范围内医疗费用报销比例达到80%以上,但是门诊保障比较薄弱,相对而言是短板。

清华大学医疗服务治理研究中心主任、公共管理学院教授杨燕绥对中新网记者表示,过去门诊费用主要是个人账户支付,但个人账户的钱比较少,有些常见病费用很高,单靠个人账户无法支付,有病人为了报销去住院,其实就为了吃药。所以,建立门诊共济保障机制,这是与时俱进,按照老百姓的需要调整政策。

新改革将利好3亿多职工医保参保人。根据国家医保局发布的2019年全国医疗保障事业发展统计公报,2019年参加职工医保32925万人,比上年增加1244万人,增长3.9%。

变化2:

改进个人账户计入办法

在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入,计入标准原则上 控制在本人参保缴费基数的2%以内,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;

退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入,划入额度 按所在地区改革当时基本养老金2%左右测算,今后年度不再调整。

过去,医保个人缴费、单位缴费的30%计入个人账户。而改革后,单位缴费部分放到医保统筹基金,不再划入个人账户,个人账户只有个人缴费划入了。

因此,当期新划入个人账户的钱会减少。

那这些钱做什么用呢?用来加强门诊保障。征求意见稿提出,调整统账结构后减少划入个人账户的基金主要用于支撑健全门诊共济保障,提高门诊待遇。

中国社会科学院公共政策研究中心主任朱恒鹏表示,以2019年职工医保基金收入为基数(统筹基金10005亿元,个账5840亿元)粗略估算,改革后个账只划入个人缴费部分,不再划入单位缴费部分,统筹基金将会增加2000亿元左右。统筹基金如此幅度的增加,显然为提高参保者保障水平、降低患者医疗负担提供了很大的可能。

中国社科院世界社保研究中心执行研究员张盈华对中新网记者表示,取消单位缴费划转个人账户部分,意味着医保基金社会统筹部分加大,增强了健康人向患病者的共济,对于健康者来说,日后自己生病也可获得来自社会成员之间更多的共济。

国家医保局有关负责人表示,调整后,统筹基金对于门诊的保障功能更强,也就是说,职工医保制度对于门诊的报销待遇会更好。

变化3:

规范个人账户使用范围

■ 个人账户主要用于支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用;

可以用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用;

探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费;

■个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的其他支出。

之前个人账户只能支付职工本人的医疗费用,改革后,将扩大到可以支付职工配偶、父母、子女的费用。

根据征求意见稿,个人账户主要用于支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

专家指出,之前个人账户没有互助共济功能,无法在人群之间分散费用风险,从而导致门诊费用负担畸轻畸重,大部分健康人群个人账户大量结余,而少部分年老、体弱人群个人账户入不敷出、个人负担沉重。

张盈华指出,这有助于实现家庭共济,健康人、在职者可用本人的医保个人账户资金为其直系家庭成员“代缴”、“代付”,一方面将本人闲置的账户资金盘活,另一方面增强家庭互助团结。

变化4:

完善适合门诊就医

特点的付费机制

■对基层医疗服务可按人头付费,积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合;

■对日间手术及符合条件的门诊特殊病种,推行按病种和按疾病诊断相关分组付费;

■对不宜打包付费的门诊费用,可按项目付费。

改革后,医保待遇不会减

不增加个人缴费

清华大学医疗服务治理研究中心主任、公共管理学院教授杨燕绥认为↓↓↓

医疗保险本质是社会互济,但个人账户共济能力差,年轻人、健康人用不了,老年人不够用, 个人账户使用范围扩大,有助于加强家庭互济,一人参保保全家。

国家医疗保障局待遇保障司副司长樊卫东介绍↓↓↓

改革后, 仅医保待遇不会减,同时也不增加个人缴费。

职工医保的改革

事关你我看病、买药

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