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“悦悦说险”第239篇原创文章
作者I 悦悦老师
最近看到百年人寿的一个拒赔案例：
客户因为颈动脉狭窄，上海同济医院的医生选择的治疗方式是开颅手术。还好谢先生前期投保过百年人寿的优选护身福重疾险，在出院后向百年人寿申请理赔，结果被百年人寿拒赔，拒赔的理由是：“没有按照保险合同的要求选择做介入手术”。但是据视频中谢先生的医生所讲，做介入手术达不到效果，所以建议是做开颅手术。
一、百年人寿的拒赔理由
我们来看一下为什么百年人寿会拒赔：
1.轻症理赔：
根据优选护身福重疾险保单9.1.20【颈动脉狭窄介入治疗】：
该疾病的病种理赔明确要求是介入治疗，谢先生的开颅手术确实不符合该疾病的理赔标准。
既然轻症不符合理赔标准，谢先生也做了开颅手术，我们看一下重疾中是否有符合开颅的疾病病种？
2.重疾理赔
优选护身福重疾险8.2.56【颅脑手术】：
看这个重疾的理赔标准，谢先生貌似应该符合，因为谢先生做了开颅手术。但是奇葩的是颅脑手术竟然有疾病病种的限制，其中只包括颅内动脉瘤、帕金森、癫痫这三种疾病的开颅手术才符合此病种的理赔（貌似是第一款开颅手术限定疾病病种）。
而百年人寿的其他产品是否都是这样呢？我找了一款百年人寿优选护身福（倍关爱）终身重大疾病保险，这款产品的重疾也包含开颅手术：
此款产品的开颅手术没有限定疾病病种，不管是疾病还是意外，只要在全麻下实施的开颅手术都可以申请重疾理赔。
按照保险合同的要求，谢先生的开颅手术，不管是轻症还是重疾，都不符合理赔要求，是不是百年人寿的拒赔就是合理的呢？
二、百年人寿的拒赔是否合理？
针对此案的理赔有两种观点。
第一种：百年人寿的拒赔没问题
百年人寿严格按照保险合同的要求，拒赔没有任何问题。不管是重疾还是轻症，谢先生所采用的开颅手术都不符合保险合同的理赔要求。
第二种：百年人寿的拒赔不合理
按照《健康保险管理办法》第二十三条：“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。
健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”
既然谢先生的两条颈动脉狭窄都达到了70%，也采取了相应的治疗措施，只是没有按照保险合同的要求采用介入治疗，百年人寿的拒赔理由完全是站不住的，因为百年人寿不尊重被保人接受合理医疗服务的权利。
如果按照百年人寿的要求，是不是客户在做手术或者治疗之前，一定要拿着保单和医生商量，按照保险公司的要求采取相应的治疗措施呢？
以医患双方的角度来看，针对疾病，特别是严重的疾病，都会根据患者的身体情况、医疗水平，选择最有效、最有利的治疗方式。
而百年人寿以限定治疗方式来限定被保人获得理赔的权利，免除了自身的赔偿责任，根据《保险法》第十九条的规定，应该判断免责无效。
三、悦悦老师的总结
关于保险公司的理赔中针对疾病限定治疗方式，希望应该公司取消这样的限制，而应该是通过其他的方式来判断疾病的严重程度。应该选择采用根据疾病的严重程度来判断是否达到理赔标准，而非选择治疗方式来决定是否理赔。
作为一个保险消费者，如果你在买保险的过程中有碰到不明白的问题，特别是涉及到理赔，可以私信悦悦老师或在下方留言给悦悦老师！
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